Сақтандыру омбудсманына

Өтініш беруші:

АТЫ-ЖӨНІ (толығымен)_______________

____________________________________

Мекен-жайы: индексі__________________

қала (аудан ,ауыл)____________________ көше__________________үй._____пәт___

тел: коды_______№___________________

е-mail_______________________________

Сақтандыру полисі сериясы ____№ _____

Қолдану әрекеті /___/___200__ бастап,

/___/__200__ жылға дейін
Өтініш берілетін сақтандыру ұйымының

атауы

____________________________________

ӨТІНІШ

қарым-қатынастардың реттелуі туралы
Мен сақтандыру ұйымына (атауы)_______________________ № _____, /___/_____ 200___ жылы тіркелген сақтандыру жағдайы туралы өтінішпен жүгініп отырмын.

(Бұдан кейін істің мән-жайы көрсетілсін)________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Жоғарыда айтылғандардың негізінде:

(Талаптың мәні көрсетілсін) _______________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ сұраймын.

Қосымша: 1.Сақтандыру ұйымының Сақтандыру омбудсманына жүгінуі туралы

хабарламасы;

2.Нотариалдық түрде куәландырылған жеке куәлік/төлқұжат

көшірмесі;

3.Сақтандыру полисінің көшірмесі;

4.Басқа құжаттар. ____________________________;

5. _____________________________________________;

6. _____________________________________________.

АТЫ-ЖӨНІ______________ қолы_______________

Ескерту: Өтініш Сақтандыру омбудсманға сақтандыру компаниясына Сақтандыру омбудсманына жүгіну ниет туралы хабарлама жолданғаннан кейін 3 жұмыс күні өткеннен кейін беріледі.

Берілген өтініш пен қосылып берілетін құжаттарды мына мекен-жай бойынша жіберу қажет: 050002, Алматы қ., Қайырбеков к-сі, 16, 67-офис. тел. 8 (727) 230-87-16, 230-38-14.