Лекция № 2

На тему:”Особенности клинического обследования ортопедического больного.Лабораторные методы обследования ортопедического больного.История болезни.”

для студентов 2 курса стоматологического факультета(1 час )

1.Актуальность темы:

ознакомление студентов с общими методами обследования пациентов в клинике ортопедической стоматологии.

2.Цель лекции:

научить студентов основным методам обследования пациентов ортопедического профиля.

3.План лекции:

1.Вступительная часть-10%

2.Основная часть-80%

3.Заключительная часть-10%

4.Материалы для активизации студентов во время лекции:

1.История болезни.

2.Демонстрационный материал:фантомы,зубы,челюсти,оттиски.

5.Краткое содержание лекции:

Лечение заболеваний органов зубочелюстной системы в клинике ортопедической стоматологии состоит из обследования больного, выяснения причин болезни(этиология), выяснения общего механизма развития болезни(патогенез),описи морфологических и функциональных изменений органов, выяснения клинической картины заьолевания, её течения, особенностей развития осложнений, постановки диагноза, ортопедического лечения(терапия), вывода о последующей судьбе больного(прогноз).

6.Контрольные вопросы по теме:

-особенности клинического обследования в ортопедической стоматологии

-инструментальные методы обследования больного

-рентгенологические методы обследования

-лабораторные методы обследования

-диагноз и прогноз

-история болезни.

7.Литература:

1.Учебная:

-Неспрядько В.П.,Рожко М.М.Ортопедическая стоматология.Киев.,Книга плюс,2003.

-Гаврилов В.И.,Щербаков А.С.Ортопедическая стоматология.Москва,Медицина,1984.

-Копейкин В.Н. Пособие по ортопедической стоматологии,Триада-Х,Москва,1998.

2.Дополнительная:

-Гаврилов Е.И.Деформации зубных рядов,Москва,Медицина,1984.

3.Методическая:

-методическая разработка для практического занятия

-текст лекции

-история болезни

-методическая разработка лекции.

4.Научная:

Нападов М.А.,Паламарчук В.М.,Чубив Е.М.Медицинская деонтология и психотерапия в стоматологии. – Киев:Здоров’я,1984.

Обследование больного в клинике ортопедической

стоматологии

СУБЪЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Для предоставления высококвалифицированной и эффективной ортопедической помощи населению необходимо придерживаться общепринятых методов обследования больного в клинике. Обследование больного, которому необходимо оказать ортопедическую помощь, так же, как и других больных с соматической патологией, состоит из сбора общерегистрационных данных, анамнеза и объективного исследования. Анамнез состоит из жалоб больного, анамнеза данного заболевания (апатпеsіs тоrbі) и анамнеза жизни (апатпеsіs vіtае). Начинать нужно с выслушивания жалоб. Жалобы ортопедических больных обычно возводятся на плохое или невозможное пережевывание еды, эстетичный дискомфорт, который может быть связан с аномальным размещением зубов во фронтальном участке, изменения цвета коронковой части. Больные могут акцентировать внимание на болевых ощущениях во время накушывания и боли в височно-нижнечелюстном суставе. Жалобы бывают разными и частично зависят от возраста. Врач-ортопед обязан внимательно выслушать все жалобы, ведь полученная информация дает возможность определить психоэмоциональное состояние больного, тип нервной системы, получить необходимую информацию. Анамнез определенного заболевания состоит из данных о сроках и возможных причинах потери зубов, за какой промежуток времени, частоту заболеваний (стоматиты, пародонтоз, пародонтит, кариес) ротовой полости, когда впервые проводилось ортопедическое лечение и каким видом протезов. Особенное внимание уделяется пациентам со съемными конструкциями протезов. Анамнез жизни состоит из данных о месте рождения и проживания, домашние условия проживания, данных о месте работы и ее условия, характер питания, перенесенные заболевание в детстве, заболевания, на которые болели или болеют члены семьи. Важность того или другого пункта анамнеза жизни определяется клинической картиной заболевания. Знание данных о месте рождения и проживания имеет значение в случае определения краевой патологии (зоны горная, предгорная, равнинная). Обследования больного всегда необходимо начинать с опроса и осмотра, поскольку эти два метода преимущественно и определяют направление всех следующих исследований. На важность этих методов указывали знаменитые клиницисты А.А.Остроумов, Г.А.Захаръин. Последний, в частности, писал: "Сколько бы вы не выслушивали и не выстукивали, вы никогда не сможете безошибочно определить

болезнь, если не прислушиваетесь к показаниям самого больного, если не научитесь тяжелому искусству исследовать душевное состояние больного".

ОБЪЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Следующим важным этапом диагностического процесса является объективное обследование органов и тканей ротовой полости. К ним принадлежат зубные ряды, слизистая оболочка ротовой полости, костная основа, а именно альвеолярный отросток , тело челюстных костей и твердое небо.

Внешний осмотр больного и обследование лица. У всех пациентов, которые обратились в клинику ортопедической стоматологии, необходимо провести внешний осмотр лица. Обычно осмотр проводят незаметно для больного во время первого посещения ортопедического кабинета и во время сбора анамнеза. Обращают внимание на симметричность половин лица, высоту нижней его трети, выступление подбородка, линию смыкания губ, выраженность подбородочной и носогубных складок, положения углов рта. Все это позволяет составить необходимый оптимум. Лицо взрослого человека принято делить на 4 типа:

1. 
   Церебральный, что характеризуется значительным развитием костей мозгового черепа. Для него характерным является высокий и широкий лобовой отдел лица,
   который значительно преобладает над другими отделами, в результате чего оно напоминает форму пирамиды с основой, направленной кверху.
   
2. 
   Дегестивний, что характеризуется значительным развитием нижней трети лица. Характерными признаками его есть чрезвычайно большие размеры верхней
   и нижней челюстей, значительное развитие жевательных мышц. При относительной узости лобовой части оно напоминает форму трапеции.
   
3. 
   Респираторный — характеризуется подавляющим развитием средней части лица. Хорошо развитые верхнечелюстные пазухи, скуловые дуги рельефно
   выступают вперед , в результате чего оно напоминает форму ромба.
   

44. Мышечный тип характеризуется приблизительно одинаковыми размерами верхнего и нижнего отделов лица, граница волос в участках чела обычно прямая, которая предаёт лицу квадратную форму. Особенное значение для клиники ортопедической стоматологии имеет деление лица на три части: верхняя, средняя и нижняя трети (рис. 1).

Верхняя треть лица размещена между границей волосистой части во главе и линией, которая соединяет брови. Средняя треть размещена между линией, которая соединяет

Мал.1. Антропометрическое деление лица брови, и линией, которая проходит через ос-
на части новую носовой перегородки. Нижняя треть


































. Типы лица (за Бауером): а - церебральный; бы - респираторный; в - дигестивний; г - мускульный

расположена от основы носовой перегородки к нижней точке подбородка. Такое деление является условным, поскольку размещение границ, за которыми проводятся измерения, являются индивидуальными для каждого отдельно взятого человека и на протяжении жизни они постоянно изменяются. Наибольшие изменения испытывает верхняя часть лица — за счет смещения волосистой части во главе, а также нижняя треть, изменения которой зависят от количества потерянных зубов и характера их смыкания. Наиболее стабильной является средняя треть лица. Возобновить четкую закономерность между частями лица практически нет возможности, но у большинства людей они имеют относительное соответствие, что и обеспечивает эстетичный оптимум. Для клиники ортопедической стоматологии важно различать две высоты нижней трети лица. Первую измеряют при условии сомкнутых зубных рядов и ее называют окклюзионной. Вторую определяют в состоянии физиологичного покоя нижней трети лица, когда последняя несколько опущенная и между зубами возникает промежуток; это и является высотой относительного покоя. Во время обзора лица необходимо учитывать, что у человека оно диспропорционально, асимметрия его половин предопределена неодинаковой степенью развития симметрично размещенных анатомических образований. Выраженная асимметрия наблюдается в случае воспалительных процессов челюстно-лицевого участка, нарушений иннервации жевательных и мимических мышц, а также как следствие перенесенных травм.

ОБСЛЕДОВАНИЕ РОТОВОЙ ПОЛОСТИ

Обследование рта начинают с определения степени его открывания. Ограниченное открывание рта могут предопределять как сужение самого отверстия, так и затруднение движений нижней челюсти, которое может быть связано с мышечной или суставной контрактурой. Затрудненное открывание рта свидетельствует о наличии патологии в данном участке, которая препятствует проведению манипуляций, связанных с ортопедическим лечением. Важно определить степень размыкания зубных рядов во время открываия рта. В то же время с изучением состояния открывания рта обращают внимание на характер движений нижней челюсти, их плавность, прерывистость, смещение нижней челюсти от средней линии вправо или влево. Потом изучают состояние слизевой оболочки ротовой полости, в частности, состояние десен, переходной складки, щек, языка, твердого и мягкого неба, детально осматривают лимфатическое кольцо Пироговая (лимфатическое кольцо глотки).

ОБСЛЕДОВАНИЕ ЗУБНЫХ РЯДОВ

Обследование состояния зубных рядов верхней и нижней челюстей проводят отдельно, определяя форму дуг, характер смыкания (прикус). Обзор зубов осуществляют в определенном порядке, начиная с верхней челюсти и последовательно осматривая каждый зуб — от зуба мудрости с одной стороны к одноименному — с другой. Во время осмотра каждого зуба обращают внимание на такие особенности:

1. 
   положение зуба в зубной дуге;
   
2. 
   его форму;
   

3. 
   цвет;
   
4. 
   состояние твердых тканей;
   
5. 
   стойкость зуба;
   
6. 
   соотношение внеальвеолярной и внутриальвеолярной частей;
   
7. 
   положение зуба по отношению к окклюзионной поверхности зубного ряда;
   
8. 
   наличие пломб и их состояние.
   

Зубные дуги верхней и нижней челюстей имеют своеобразную форму и индивидуальные особенности, которые определяют вид прикуса. Верхний зубной ряд напоминает своей формой полуэллипс, а нижний — параболу. Зубо-челюстная система, сформированная без патологических изменений, являет собой единственное целое как в морфологическом, так и функциональном отношении. Единство зубного ряда обеспечивается межзубными контактами, альвеолярным отростком, пародонтом. В случае удаления зубов зубные ряды распадаются на группы, которые функционируют отдельно. Во время обследования зубных рядов во фронтальном отделе необходимо обратить внимание на глубину перекрытия. Обычно определение характера смыкания зубных рядов не предопределяет препятствий, за исключением смыкания в случае патологических состояний, после переломов челюстей и тому подобное. В случае диагностирования дефектов зубных рядов важное значение имеют данные о продолжительности и топографии дефектов, наличие рядом с ними естественных зубов.По продолжительности различают: малые дефекты — отсутствие не больше трех зубов, средние — отсутствие от четырех до шести зубов; большие дефекты — отсутствие больше шести зубов. Кроме того, дефекты разделяют за местом расположения: размещенные в переднем, боковом или передне-боковом отделах зубного ряда; за наличием близко расположенных зубов: ограниченные зубами с обеих сторон (включенные) или лишь с одного (конечные). Обследование позволяет получить данные о характере смыкания зубных рядов (прикус), характере окклюзионных поверхностей и наличии дефектов и деформаций зубных рядов. Обследование тканей пародонта можно проводить в комплексе с обследованием подвижности зубов. Важные данные для оценки клинической картины и планирования ортопедических мероприятий можно получить с помощью клинических методов обследования (осмотр, пальпация, зондирование) и параклинических методов. Следует оценить состояние тканей маргинального пародонта, а именно наличие воспаления, атрофии, гноетечения, глубину карманов. Одновременно необходимо проводить изучение патологической подвижности зубов в случае заболеваний тканей пародонта. Различают физиологическую и патологическую подвижность зубов. Физиологическая подвижность является естественной и незаметной для глаза. О том, что она существует, свидетельствует наличие контактных пунктов и образование контактных площадок. Патологическая подвижность проявляется значительным смещением зубов во время незначительного силового влияния. Она является очень важным и объективным критерием оценки состояния тканей пародонта. По нарастанию подвижности можно судить о развитии патологического процесса в тканях пародонта, что помогает правильно поставить диагноз, спланировать ортопедическое лечение и сделать прогноз. Патологическую подвижность определяют как при условии открытого рта, так и во время разных движений нижней челюсти из одного окклюзионного положения в другое.




























а б

Рис. . Патологическая стертость зубов верхней (а) и нижней (б) челюстей

Рис. . Конвергенция зубов

Рис. . Типы беззубых верхних челюстей за Шредером: а - первый; б - второй; в - третий

іс. . Типы беззубых нижних челюстей за Келлером: а - первый; б - второй; в — третий; г - четвертый






























































Рис. . Классификация типов беззубых верхней (А) и нижней (Б) челюстей за Оксманом: а - первый; б - второй; в - третий; г - четвертый









-м





-







Рис. . Слизистая оболочка полости рта: а) уздечка верхней губы; б) щечно-десневые складки

верхней челюсти; в) поперечные небные складки; г) небный шов; д) слепые ямки; е) крылочелюстная

складка; ж) небная миндалина; к) зев; л) язык; м) щечно-десневые складки нижней челюсти
место перехода неподвижной слизистой альвео-

лярного отростка в пассивно-подвижную на щеке и губе, в ортопедической стоматологии получила

название "клапанная зона".

Рис. . Переходная складка при полном отсутствии зубов: 1 - активно-подвижная слизистая оболочка; 2 - пассивно-подвижная (нейтральная зона); 3 - неподвижная слизистая оболочка

.

..


­

При условии 1 степени подвижности зуб двигается в сторону преддверия полости рта, II степени — в преддверно-ротовом и сагитальном направлениях; если подвижность III степени, то кроме названных зуб еще и двигается в вертикальном направлении. Подвижность III степени характеризует состояние тканей пародон-та как очень тяжелый и запущенный с необратимыми процессами. Для определения степени подвижности зубов, которую выражают в миллиметрах, предложен ряд устройств. Одним из таких устройств есть аппарат Свракова и Атанасовой. Данным аппаратом можно определить подвижность зубов в горизонтальном направлении в пределах одной десятой миллиметра. В настоящее время разработаны и внедрены новые современные аппараты типа периотеста (рис. 2).

Объективные данные о состоянии тканей пародонта можно получить с помощью аппарата "Периотест". Патологические изменения в тканях пародонта регистрируются с большой точностью, когда их еще нельзя увидеть на рентгенограмме. Обычно в случае патологической подвижности определяют и глубину карманов, которые являются обязательным спутником воспалительно-дистрофичных процессов в пародонте. Специальным зондом проводят измерения их глубины, а также оценивают состояние десневого (маргинального) края и характер выделений из карманов. Метод использования пинцета, который приобрел широкое применение в клинике ортопедической стоматологии, имеет много недостатков, в частности, проведение диагностики на ранних этапах, что снижает его диагностическую ценность. Зубные ряды могут быть сужены или расширены. Часто наблюдаются и другие деформации зубных рядов, особенно в случае потери первых моляров в младшем возрасте (феномен Попова- Годона). Феномен проявляется смещением зубов-антагонистов в вертикальном направлении и смещением зубов, которые ограничивают дефект. За В.А. Пономаревой (1974), различают две формы вертикального смещения зубов. Первая проявляется гипертрофией альвеолярного отростка в вертикальном направлении, вторая характеризуется вертикальным смещением зуба с обнажением его шейки и корня и наблюдается обычно у людей старшего возраста. Кроме этих двух форм В.А. По-номарева выделяет еще и третью форму, смешанную, при которой имеются признаки первой и



Рис. 2 Аппарат для исследования тканей пародонта "Периотест" 82
второй форм. Большое практическое значение во время обследования тканей ротовой полости имеет метод пальпации, особенно перед съемным протезированием. Проводя пальпацию беззубых альвеолярных отростков, обнаруживают острые костные выступы и экзостозы, которые необходимо будет удалять хирургическим путем. Определяют плотность слизистой оболочки и ее податливость в разных участках твердого неба, форму скатов альвеолярных отростков . Путем пальпации твердого неба определяют наличие торуса и его границ. Детальное изучение податливости слизистой оболочки ротовой полости имеет важное значение для выбора метода получения функциональных отпечатков при полном отсутствии зубов. Обязательному осмотру подлежат складки слизистой оболочки, которые расположены на вершине альвеолярного отростка или по его скатам. Здесь же могут быть тяжи, рубцы слизистой оболочки, образованные после травм, грубых операций относительно удаления зуба, после ожогов. С помощью пальпации определяют рельеф альвеолярного отростка — гладкий, бугорчатый, состояние слизистого холмика на нижней челюсти, амплитуду смещения гипертрофированной слизистой оболочки ("петушиный гребень"), которая часто наблюдается на верхней и нижней челюстях в участке удаленных фронтальных зубов.
следующая страница>