Министерство здравоохранения Московской области

Государственное бюджетное образовательное учреждение

среднего профессионального образования

«МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ №1»

Методическая разработка по теме

«Планирование конструкции бюгельного протеза»

для преподавателей
для специальности 060203 «Стоматология ортопедическая»

Москва, 2012 г.

Специальность: 060203 «Стоматология ортопедическая»

уровень образования базовый

Разработчик: Крючкова О.Ю. – преподаватель высшей квалификационной категории, Московского областного медицинского колледжа№1

ОДОБРЕНО ЦМК «Специальных стоматологических дисциплин»	Разработано на основе Федерального государственного образовательного стандарта среднего профессионального образования по специальности: 060203 «Стоматология ортопедическая»
Председатель ЦМК ____________________ Иванова Ю.В.	Заместитель директора по УР __________________________ Миронова М.Л.

Методическая разработка по теме «Планирование конструкции бюгельного протеза» разработана на основе Федерального государственного образовательного стандарта по специальности среднего профессионального образования 060203 «Стоматология ортопедическая», базовый уровень образования, и предназначена для преподавателей в качестве помощи для подготовки к занятию.

©МосОМК №1, 2012 г.

Пояснительная записка
Методическая разработка по теме «Планирование конструкции бюгельного протеза» профессионального модуля «Изготовление бюгельных зубных протезов» разработана на основе Федерального государственного образовательного стандарта по специальности среднего профессионального образования 060203 «Стоматология ортопедическая», базовый уровень образования.

Методическая разработка содержит конспект лекции, задания в тестовой форме с эталонами ответов и приложения для самостоятельной работы студентов и предназначена для преподавателей в качестве методической помощи для подготовки к занятию при изучении данной темы. Разработка также может быть использована на лекционных занятиях в рамках программы повышения квалификации и переподготовки зубных техников.

Цель изучения данной темы – подготовка зубного техника, владеющего современными методами изготовления зубных протезов.
При изучении темы будут формулироваться следующие ПК и ОК:
ПК 3.1. Умеет изготавливать литые бюгельные зубные протезы с кламмерной системой фиксации.

ОК 1. Понимает сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявляет к ней устойчивый интерес.

ОК 2. Умеет организовать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество.

ОК 3. Может принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.

ОК 4. Знает и применяет способы поиска и использования информации, необходимой для эффективного выполнения профессиональных задач, профессионального и личностного развития.

ОК 5. Имеет навык использования информационно-коммуникационных технологий в профессиональной деятельности.

ОК 6. Может работать в коллективе и в команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, врачами и пациентами.

ОК 7. Может самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, осознанно планировать повышение квалификации.

ОК 8. Умеет организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности.
Основной задачей преподавателя является подготовка выпускников к самостоятельной практической работе в качестве зубных техников.

Изложение темы основано на знании ранее изученных дисциплин: анатомии физиологии человека с курсом биомеханики зубочелюстной системы, зуботехнического материаловедения с курсом охраны труда и техники безопасности, съемные пластиночные протезы, несъемные протезы.

ПЛАНИРОВАНИЕ КОНСТРУКЦИИ БЮГЕЛЬНОГО ПРОТЕЗА
Актуальность темы:

В настоящее время одной из актуальных проблем ортопедической стоматологии является протезирование дефектов зубных рядов с помощью бюгельных протезов. Грамотная оценка клинической ситуации лежит в основе правильного выбора рациональной конструкции будущего бюгельного протеза.

Функциональные, технологические и конструкционные особенности бюгельного протеза, обусловливают высокую точность изготовления каркаса с опорно-удерживающими элементами, которые обеспечиваются применением специальных методов подготовки рабочей модели в параллелометре для изучения и разметки рельефов протезного поля на рабочих моделях (с применением параллельных плоскостей и линий).
После изучения темы студент должен знать:

• 
  устройство параллелометра;
  
• 
  значение параллелометрии для правильной фиксации и стабилизации протеза;
  
• 
  значение параллелометрии для определения путей введения и выведения протеза;
  
• 
  значение параллелометрии для конструирования фиксирующих элементов;
  
• 
  значение параллелометрии для распределения или перераспределения жевательного давления на опорные зубы, группы зубов и подлежащие ткани протезного ложа;
  
• 
  отличие «межевой линии» (линии обзора) от экватора зуба.
  

Студент должен уметь:

• 
  дать определение понятий «межевая линия» и «поднутрение»;
  
• 
  расчерчивать модель в параллелометре, планировать конструкцию протеза.
  

Вопросы для контроля исходного уровня знаний:

1. 
   Анатомо-физиологические особенности зубочелюстной системы при частичном отсутствии зубов;
   
2. 
   Анатомическое строение зуба;
   
3. 
   Определение понятий «анатомический экватор зуба», «клинический экватор зуба»;
   
4. 
   Определение понятий «жевательное давление», «жевательная эффективность»;
   
5. 
   Виды кламмеров, классификация кламмеров;
   
6. 
   Организация зуботехнического производства по изготовлению бюгельных протезов;
   
7. 
   Классификация и свойства материалов, применяемых при изготовлении съемных бюгельных протезов.
   

Изготовление бюгельного протеза начинают с детальной оценки каждого случая. Использование диагностической модели повышает эффективность планирования.

Планирование конструкции бюгельного протеза заключается:

1. 
   в определении пути введения и выведения протеза;
   

Путь введения протеза – движение протеза от первоначального контакта его кламмерных элементов с опорными зубами до тканей протезного ложа, после чего окклюзионные накладки устанавливаются в своих ложах, а базис точно располагается на поверхности протезного ложа.

Путь выведения протеза – движение в обратном направлении, т.е. от момента отрыва базиса от слизистой оболочки протезного ложа до полной потери контакта опорных и удерживающих элементов с опорными зубами.

Наилучшим путём введения и выведения протеза следует считать тот, когда протез легко накладывается и снимается, встречая минимум помех,

которые нельзя исключить, и одновременно обеспечивая одинаковую ретенцию на каждом зубе.

2) в разметке модели для нахождения наиболее удобного расположения клинического экватора на опорных зубах и соответствующего положения кламмеров;

3) в определении положения дуги на небе и альвеолярном отростке нижней челюсти и других элементов протеза (многозвеньевые кламмеры, ответвления, отростки и др.).

Все это в целом позволяет нанести на модель чертеж каркаса будуще­го протеза.

При планировании фиксирующей системы съемного протеза преследуются две главные задачи:

1) создать надежное крепление протеза во время жевания и речи;

2) обеспечить та­кое крепление протеза, при котором он оказывал бы наимень­шее влияние на опорные зубы и слизистую оболочку, покры­вающую беззубые альвеолярные отростки.

Особое значение в решении этих задач приобретает ясное представление о биомеханике съемного протеза, воздействии сил, смещающих протез: силы тяжести, жевательного давле­ния и силы тяги.

Сила тяжести протеза на нижней челюсти нейтрализует­ся опорными зубами, альвеолярными отростками с покрыва­ющей их слизистой оболочкой. В этом случае она способству­ет удержанию протеза на челюсти. На верхней же челюсти эта сила затрудняет крепление протеза и при определенных усло­виях нарушает его устойчивость. Особенно это выражено при двусторонних концевых дефектах, когда базис протеза, лишенный дистальной опоры, может отвисать или опрокидываться под действием силы тяжести.

Жевательное давление также способствует смещению протеза. Во-первых, под действием клейкой пищи протез может отходить от протезного ложа как верхней, так и нижней челю­сти. Эта сила тяги усиливает опрокидывающий момент, обусловленный тяжестью протеза. Вращение протеза происходит вокруг кламмерной линии. Под действием жевательного давления протез подвергается пространственному перемещению в трех плоскостях – вертикальной, сагиттальной и трансверзальной. В зависимости от выбранного способа фиксации сме­щение протеза может преобладать в какой-либо одной плос­кости. Движение его в других плоскостях, как правило, менее выражено, но практически всегда имеет место. Это делает ха­рактер смещения протеза под действием жевательного давле­ния настолько сложным, что требует детального рассмотрения при разных клинических условиях в зависимости от вида съем­ного протеза, метода его фиксации, величины и топографии дефектов зубного ряда, характера и величины атрофии беззу­бого альвеолярного отростка и т.д.

Таким образом, сохранение опорных зубов и предупреж­дение их функциональной перегрузки при кламмерной фиксации является важной проблемой. Один из способов ее ре­шения – правильное расположение кламмерной линии.

Все опорно-удерживающие кламмеры, их элементы должны располагаться строго закономерно по отношению к клиническому экватору – наибольшему периметру зуба с учетом его на­клона.

Клинический экватор совпадает с анатомическим экватором только при строго вертикальном расположении продольной оси зуба. Обычно вследствие физиологического наклона зубов линия анатомического эквато­ра не совпадает с клиническим. Если зуб наклонен орально, то линия клинического экватора на язычной стороне смещается к окклюзионной по­верхности, а на вестибулярной – опускается к десневому краю.

Для правильного конструирования кламмеров важно определить об­щую клиническую экваторную линию зубного ряда, которая также называ­ется «клиническим экватором», «протетичским экватором», «высотой контура», «направляющей линией», «общей обзорной линией». Наиболее принятое название было дано Е.И.Гавриловым – межевая линия (разграничитель­ная).

Межевая линия разделяет поверхность зуба на опорную (окклюзионную) и удерживающую (ретенционную, гингивальную). Она не может называться экватором, так как не совпадает с ним и в отличие от него изменяет положение в связи с наклоном зуба: на стороне наклона она приближается к жевательной поверхности, а на противоположной стороне – удаляется от нее (рис.1.).

Межевая линия выявляется посредством параллелометрии и служит ориентиром для расположения частей плеча опорно-удерживающего кламмера.

Основные виды расположения межевой линии

1. Срединное - проходит через середину зуба с вестибулярной и оральной стороны (рис.2а);

2. Диагональное - опущение межевой линии к шейке со стороны дефекта, близкое расположение к окклюзионной поверхности с другой стороны, и наоборот (рис.2.б,в) ;

3. Высокое - в близи окклюзионной поверхности (рис.2.г);

4. Низкое - линия проходит на уровне нижней трети коронки (рис.2.д);

5. С разделением коронки зуба на окклюзионную и поддесневую зоны (как вариант: ближнюю и дальнюю (рис.2.е).

Рис. 1. Изменение положения линии обзора (межевая линия) при изменении положения яйцевидного предмета по отношению к диагностическому стержню.



Рис.2 Варианты межевой линии : а–срединная линия; б,в–диагональные; г–высокая; д–низкая;

е-ближняя и дальняя зоны(разделены вертикальной линией).

На выбор кламмера влияет положение межевой линии, выявленной во время параллелометрии. Чаще встречаются пять основных видов межевой линии:

   1. Межевая линия проходит посередине апроксимальной поверхности зуба и поднимается по вестибулярной поверхности к контактному пункту с соседним зубом. Такое расположение межевой линии позволит удобно разместить на зубе опорно-удерживающий кламмер Аккера.

   2. Межевая линия начинается на уровне контактного пункта зуба со стороны дефекта зубного ряда и по вестибулярной поверхности опускается к середине апроксимальной поверхности у соседнего зуба. В этом случае показаны кламмеры с длинными удерживающими плечами, кламмер Роуча, кламмер Бонигарда.

   3. Диагональное расположение межевой линии на опорном зубе. Межевая линия проходит у жевательной поверхности в области дефекта зубного ряда, пересекает косо вестибулярную поверхность опорного зуба и заканчивается у шейки зуба с противоположной стороны. Если это премоляр, то применяют кламмер 4-го типа (обратного действия), а если моляр – кольцевой кламмер классификации Нея. Оба кламмера имеют длинные плечи, благодаря чему они упругие и легко проходят экватор опорного зуба, обеспечивая хорошую фиксацию протеза и передачу жевательного давления по оси зуба.

   4. При стираемости зубов наблюдается высокое расположение межевой линии, она проходит на уровне жевательной поверхности. Такие зубы требуют покрытия искусственными коронками, восстанавливающими их анатомическую форму.

   5. Низкое очертание межевой линии встречается в зубах, имеющих форму усеченного конуса. Экватор проходит на уровне шейки зуба. Такой зуб может быть использован только под опорный кламмер, иначе необходимо восстанавливать его анатомическую форму коронкой.

Параллелометрия

Путь введения и выведения протеза, а также общую для всех опорных зубов межевую линию, по отношению к ко­торой будут располагаться элементы опорно-удерживающегося кламмера, определяют с помощью специального прибора – параллелометра.

Параллелометр представляет собой прибор для определения наибольшей выпук­лости зубов на моделях челюстей, выявления относительной параллельности поверхностей двух или более зубов или других частей челюсти, например альвеолярного отростка (рис. 3).

Прибор имеет плоское основание, на котором под прямым углом за­креплена стойка с кронштейном. Кронштейн подвижен в вертикальном и горизонтальном направлениях. Плечо кронштейна соотносится со стойкой под углом 90°. На плече кронштейна имеется зажимное устройство для сменных инструментов. Это устройство позволяет перемещать инструменты по вертикали.


Рис. 3 Параллелометр

В набор инструментов входят:

- плоский анализатор для определения наиболее выгодного положения межевой линии, а, следовательно, и положения кламмеров, обеспечивающих беспрепятственное введение протеза и хорошую его фиксацию;

Рис.4 Набор инструментов
- штифт, в котором цангой закрепляют грифели для очерчивания линии;

- штифты-измерители степени ретенции – калибры № 1, 2 и 3; они отличаются диаметром измерительного диска:

-диск № 1 – 0,25 мл,

-диск № 2 – 0,5мл,

-диск № 3 – 0,75мл (с их помощью определяют положение концов удерживающих плеч кламмеров на опорных зубах);

- штифты-ножи для снятия излишков воска после за­ливки поднутрений (рис.4).

В комплект входит также столик для закрепления моделей. Площадка столика шарнирно соединена с основанием, что позволяет наклонять модели и под разным углом подводить их к инструментам.

Классификация параллелометров

В основе всех конструкций параллелометров лежит один и тот же принцип: при любом смещении вертикальный стержень всегда параллелен своему исходному положению. Это позволяет находить на зубах точки, расположенные на параллельных вертикальных плоскостях.

1.Стандартные - для выполнения общих клинических и лабораторных видов работ (рис. 5).



Рис.5 Стандартный параллелометр.
2. Специальные - для выполнения определенных операций (рис.6).

Рис.6. Виды внутриротовых микропараллелометров.
3.Универсальные – многофункциональные (рис.7)



Рис.7 Универсальное фрезерно-параллелометрическое устройство.
Основные правила параллелометрии:
1) параллелометр дает возможность определить конструкцию бюгельного протеза;

2) общая кламмерная (межевая) линия, несмотря на то, что она изогнута, должна быть, в общем, параллельна окклюзионной плоскости;

3) протез при фиксации его в полости рта должен передавать жевательное давление по оси зуба;

4) протез должен быть сконструирован так, чтобы он рационально распределял жевательное давление межу оставшимися зубами и альвеолярными отростками.

Методы параллелометрии
1. Произвольный;

2. Метод определения среднего наклона продольных осей опорных зубов (метод Новака);

3. Метод наклона модели (метод выбора, или «логический» метод).

Произвольный метод. Модель, отлитую из высокопрочного гипса, устанавливают на столике параллелометра так, чтобы окклюзионная плоскость зубов была перпендикулярна стержню грифеля. Затем к каждому опорному зубу подводят грифель параллелометра и чертят общую межевую линию. Линия при данном методе параллелометрии может не совпадать с анатомическим экватором, так как ее положение будет зависеть от естественного наклона зуба, поэтому на отдельных зубах условия для расположения кламмеров могут быть менее благоприятными.

Данный метод параллелометрии показан только при параллельности вертикальных осей зубов, незначительном наклоне их и минимальном числе кламмеров.
Метод выявления среднего наклона длинных осей опорных зубов (метод Новака). Грани цоколя модели обрезают так, чтобы они были параллельны друг другу. Модель укрепляют на столике параллелометра, после чего находят вертикальную ось одного из опорных зубов. Столик с моделью устанавливают так, чтобы анализирующий стержень параллелометра совпадал с длинной осью зуба (рис. 8).


Рис.8 Метод Новака.
Направление последней чертят на боковой поверхности цоколя модели. Далее определяют вертикальную ось второго опорного зуба, расположенного на той же стороне зубного ряда, и также переносят на боковую поверхность модели. Затем полученные линии соединяются параллельными горизонтальными линиями, после деления горизонтальных линий пополам получают среднюю ориентировочную ось опорных зубов. Таким же образом определяют средние оси зубов на другой стороне модели. Полученные средние оси при помощи анализирующего стержня параллелометра переносят на свободную грань цоколя модели, и по ним определяют среднюю ось всех опорных зубов. Затем столик с моделью окончательно устанавливают в параллелометре.

Аналитический стержень меняют на графитовый и очерчивают межевую линию на каждом опорном зубе (рис. 9)

Рис.9
Альтернатива

Разметка экватора может проводиться также наложением окклюзионной пленки, при помощи измерительного стержня (рис.10).

Рис.10

Обратить внимание. При черчении конец графитового стержня (измерительного стержня) должен располагаться на уровне шейки зуба.
Недостаток метода заключается в длительности, трудности и вероятности ошибки при определении общей межевой (обзорной) линии.

Метод выбора. Модель укрепляют на столике параллелометра. Затем столик устанавливается так, чтобы окклюзионная поверхность зубов модели была перпендикулярна анализирующему стержню (нулевой наклон). Последний подводят к каждому опорному зубу по очереди и определяют наличие и величину опорно-стабилизирующей и удерживающей зон. Может оказаться, что на одном или нескольких зубах хорошие условия для расположения элементов кламмера, а на других неудовлетворительные. Тогда модель должна быть рассмотрена под другим углом наклона. Из нескольких вероятных наклонов выбирают такой, который обеспечивает лучшую удерживающую зону на всех опорных зубах (приложение №1).

Основные виды наклона модели (рис.11):

1. 
   горизонтально-нулевой наклон: ось диагностического стержня перпендикулярна окклюзионной плоскости жевательных зубов;
   
2. 
   задний;
   
3. 
   передний;
   
4. 
   левый боковой;
   
5. 
   правый боковой.
   

Рис.11. Положение моделей в параллелометре относительно диагностического стержня.

При определении пути введения и выведения протеза наиболее целесообразно исходить из топографии дефектов зубного ряда:
- при отсутствии зубов в дистальных отделах (I класс по Кеннеди) или в переднем (IV класс) наклон модели следует осуществлять в направлении дефекта;

- при одновременном наличии двух и более дефектов в переднем и боковых отделах зубного ряда модель наклоняют в сторону дефекта, в области которого возможно отвисание или меньшая устойчивость протеза;

- при одностороннем дефекте и наличии дистальной опоры (III класс) модель целесообразно наклонять в сторону более устойчивого зуба для создания на нем наиболее благоприятных условий для фиксации;

- при дефекте IV класса лучшую фиксацию обеспечивает передний наклон модели, а задний целесообразен лишь из эстетических соображений.

При конструировании бюгельного протеза метод выбора позволяет учитывать требования эстетики и оптимальную степень ретенции кламме­ров. Так, если опорно-удерживающие кламмеры необходимо расположить на группе видимых при улыбке зубов, то из соображений эстетики целесо­образно максимально приблизить линию обзора к шейкам опорных зубов. Для этого применяют задний наклон модели, то есть модель наклоняют на­зад. Боковой наклон модели выбирают для равномерного распределения степени ретенции на опорных зубах обеих половин челюсти.

Если при горизонтальном положении модели окажет­ся, что на левых боковых зубах межевая линия располагается на щечной по­верхности по шейкам зубов (из-за язычного наклона зубов), то целесооб­разно наклонить модель влево, чтобы «поднять» обзорную линию. Степень бокового наклона модели определяется по достаточности ретенционной зо­ны на правых боковых зубах.

Закрепив подвижный столик и помещенную на него модель в выбран­ном положении, вертикальным штифтом с грифелем наносят общую межевую линию.

Подводя грифель к каждому зубу так, чтобы его нижний край нахо­дился и перемещался по уровню десневого края, вычерчивают линию на вестибулярной, оральной и апроксимальных поверхностях всех зубов. Сняв модель со столиком с подставки параллелометра, тонким фломастером или мягким карандашом обводят полученную общую межевую линию и при­ступают к планированию конструкции кламмеров и нанесению рисунка бу­дущего каркаса протеза.

Общий клинический экватор пересекают только ретенционные части кламмеров. Для определения расположения ретенционной части в параллелометре имеется специальный стержень с уступом – измеритель степени ретенции – калибры № 1, 2 и 3. Стержень укрепляют в плече параллелометра и уста­навливают его так, чтобы он касался клинического экватора. В этот мо­мент уступ стержня касается точки зуба ниже клинического экватора (рис 12).




Рис.12
Про­ведя стержнем по зубу, получают насечку, которая указывает линию рас­положения ретенционной части, т.е. точку, где должен располагаться конец удерживающего кламмера: при 1-й степени ретенции – на 0,25 мм ниже клинического экватора, при 2-й – на 0,5 мм и при 3-й – на 0,75 мм.

Расположение межевой линии на коронке после прове­дения параллелометрии, ее отношение к окклюзионной и ретенционной частям коронки определяют необходимость выбора для каждого зуба того или иного типа опорно-удерживающего кламмера. Выбор вида кламмера зависит от топографии клинического экватора и площади окклюзионной и ретенционной частей (рис.13). А величина опорно-стабилизирующей и ретенционной зон на зубе в свою очередь зависит от положения общей межевой линии (от наклона модели при проведении параллелометрии).

Рис.13. Различное положение и величина ретенционной зоны в зависимости от выраженности экватора и наклона зуба: а,б-межевая линия при нулевом наклоне, в-отсутствие условий для ретенции; г,д-межевая линия при наклоне модели; е-определение ретенционной точки.
Ретенционные свойства кламмера зависят от следующих факторов:

1. Типа кламмера, а именно — длины плеча. Чем длиннее плечо, тем дальше от линии обзора его можно расположить.

2. Кривизны поверхности зуба: чем больше выражена кривизна, тем ближе к линии обзора следует располагать ретенционное плечо кламмера. Только эластичные плечи могут приближаться к пришеечной области зуба.

3. Толщины кламмера: чем больше толщина кламмера, тем меньше его эластичность и, следовательно, тем ближе к линии обзора он должен располагаться.

4. Металла для изготовления: чем больше у металла эластичности, тем меньше жесткости у кламмера и, следовательно, его можно располагать дальше от межевой линии.

При планировании конструкции дугового протеза следует учитывать и положение опорных зу­бов в зубном ряду. Смещение зубов в медиальную, дистальную, щечную или язычную сторону затрудняет создание их параллельности путем сошлифовывания твердых тканей, так как возможно вскрытие полости зуба или термическим повреж­дением пульпы. В таких случаях врачи нередко прибегают к депульпированию. Опыт показывает, что депульпирование зубов с целью создания их параллельности при применении дугового протеза в настоящее время следует считать исклю­чительно крайней мерой. Правильный выбор конструкции опорно-удерживающих элементов после изучения моделей в параллелометре резко сокращает показания к депульпированию зубов и покрытию их коронками.

Особые условия возникают при значительном вестибуляр­ном наклоне передней группы зубов, когда в конструкцию шины-протеза необходимо включать шинирующие элементы. Последние иногда невозможно применить из-за нарушения эстетики или опасности затрудненного наложения протеза. Благоприятным условием для расположения когтеобразных отростков является наличие трем и диастем. Равным образом невозможно планировать дуговой протез при язычном накло­не нижних передних зубов.

При планировании конструкции бюгельного протеза большое значение имеет вид прикуса. Так, при глубоком и глубо­ком травмирующем прикусе в конструкцию протеза нельзя включать многозвеньевой кламмер с шинирующими элемен­тами, которые будут мешать смыканию зубов и сохранению привычной межальвеолярной высоты. У больных с таким при­кусом необходимо выяснить возможности увеличения межаль­веолярной высоты, и лишь после этого, при наличии показа­ний, может быть применена литая небная полоска, восстанав­ливающая режуще-бугорковый контакт.

Ошибки при параллелометрии.

Незнание параллелометрии приводит к нежелательным результатам:

- сложная примерка каркаса;

- неправильное определение кламмерной зоны;

- отлом вестибулярной части кламмера;

- неправильно оценивается топография опорной и ретенционной зоны.

Сложная примерка каркаса

Происходит из-за того, что неправильно была проведена изоляция модели, т.е. места изоляции имеют поднутрения, и значит зубы, подготовленные под кламмеры, заизолированы не параллельно. Это затрудняет нахождение пути введения протеза.

Если не определен путь введения протеза, то кламмеры не могут четко выполнять свои функции. Зона изоляции должна быть равна «0» для всех опорных зубов.

Неправильное определение кламмерной зоны

Неправильное определение кламмерной зоны, как правило, приводит к тому, что кламмер ломается при эксплуатации, либо каркас фиксируется на опорные зубы с большим напряжением.

Параллелометрия дает четкую картину расположения кламмера, так как кламмерная зона измеряется от 0 до 25 мк. Кламмер должен быть равномерно истончен, тогда он работает, как «хлыст» и работе должна участвовать 1/3 кламмера.

Если параллелометрия проведена правильно, то каркас бюгельного протеза при примерке не вызывает затруднений.

Отлом вестибулярной части опорно-удерживающего кламмера

Эта проблема возникает из-за неправильного расположения кламмера. Многие техники расчерчивают модель на глазок, и поэтому кламмер располагают как гнутый. При таком расположении кламмера рабочий момент находится очень близко к окклюзионной накладке. И как результат, работает та часть кламмера, где максимальная толщина, т.е. упругость кламмера равна «0». Рано или поздно наступает усталость материала, и кламмер отломится именно в той точке, где возникает максимальная нагрузка.

Неправильно оценивается топография опорной зоны кламмера.

Наиболее типичная ошибка полное или частичное расположение непрерывного кламмера на зубах боковой группы в ретенционной зоне.

Заключение:

Из выше сказанного можно сделать вывод, что бюгельное протезирование является одним из самых эффективных методов протезирования при час- тичной потере зубов. Технология изготовления таких конструкций сложна и требует профессиональных навыков. Поэтому мы и изучаем на теоретических и практических занятиях технологию работы с параллелометром.

Знание методов параллелометрии гарантирует качественное изготовление бюгельного протеза.


Контрольные вопросы по теме занятия:

1. 
   Параллелометр. Основные конструкционные элементы. Принципы работы.
   
2. 
   Значение параллелометрии в бюгельном протезировании.
   
3. 
   Назначение параллелометра и его составных частей.
   
4. 
   Элементы опорно-удерживающего кламмера, их функциональное назначение.
   
5. 
   Методика параллелометрии: произвольный, метод выбора, графический.
   
6. 
   Преимущества и недостатки метода Новака и метода «выбора»
   
7. 
   Кламмерная система Нея, выбор кламмеров в зависимости от топографии расположения межевой линии.
   
8. 
   Элементы бюгельного протеза, снижающие жевательное давление на периодонт опорных зубов.
   
9. 
   Измерение глубины поднутрения (ретенционной) зоны.
   
10. 
    Понятие пути введения и выведения протеза.
    

Ситуационные задачи
1. Зубная формула пациента
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

0 0 0 0 0 0
Сохранившиеся зубы устойчивы, имеют правильную анатомическую форму, интактные, высокие клинические коронки. Атрофия альвеолярного отростка незначительная, бугор средней величины, свод неба умеренный высоты. Прикрепление уздечки языка высокое.

При конструировании бюгельного протеза на нижней челюсти определите рациональное расположение дуги.

2. При изучении модели в параллелометре выявлено диагональное расположение межевой линии (высокое в близлежащей зоне и опущенное в отдаленном) на опорных зубах.

Предложите тип кламмера системы Нея.

3. При изучении модели в параллелометре, на премолярах, ограничивающих концевые дефекты, и, имеющих язычный наклон, выявлено высокое расположение межевой линии на язычной поверхности и низкое на вестибулярной поверхности зубов.

Выберите конструкцию кламмера системы Нея для фиксации бюгельного протеза.

4. При изучении модели в параллелометре выявлено различное расположение межевой линии на оральной и вестибулярной поверхностях зуба: на оральной – близкое к типичному, а на вестибулярной – диагональное.

Предложите тип кламмера системы Нея для фиксации бюгельного протеза.

5. У пациента имеется частичное отсутствие зубов.

Зубная формула:

0 0 0 0 0

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
При изучении модели в параллелометре выявлено диагональное расположение межевой линии на моделях.

Предложите конструкцию кламмеров системы Нея для фиксации бюгельного протеза.

6. У пациента зубы расположены правильно в зубной дуге, устойчивы.

Зубная формула:

0 0 0 0 0 0 0

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

0 0 0 0 0 0

При изучении модели в параллелометре найдено типичное положение межевой линии на всех опорных зубах.

Предложите конструкцию кламмеров наиболее эффективных для стабилизации и фиксации дугового протеза при данных условиях.

Задания в тестовой форме для контроля знаний.
Выберите один правильный ответ:
1. Метод параллелометрии основан на

1) определении межевой линии

2) определении вертикальной оси опорных зубов

3) принципе параллельности перпендикуляров, опущенных на плоскость

4) определении вертикальной оси наклона модели
2. Параллелометрия осуществляется

1) при припасовке и проверке каркаса бюгельного протеза в клинике

2) при примерке литого каркаса на модели в лаборатории

3) при проверке восковой конструкции протеза в полости рта

4) при моделировании каркаса бюгельного протеза
3. На цоколь модели для параллелометрии наносят линии

1) обзора (межевую)

2) экватора зуба

3) десневого края

4) продольной оси зуба
4. Часть поверхности коронки зуба, расположенная между межевой линией и десневым краем, называется

1) зоной поднутрения

2) окклюзионной зоной

3) зоной безопасности

4) ретенционной зоной
5. Зона расположения ретенционной части плеча

1) анатомический экватор

2) гингивальная зона

3) окклюзионная зона

4) опорная зона
6. Межевая линия служит для определения

1) границ протеза

2) конструкции кламмеров

3) вертикальной оси наклона зуба

4) конструкции протезы в целом
7. Измерение глубины ниши наклона зуба помогает в выборе

1) вида кламмера системы Нея

2) конструкции протеза

3) пути введения и выведения протеза

4) места расположения дуги
8. Оформление поднутрения способствует

1) созданию удерживающего момента

2) созданию параллельности опорных зубов

3) выбору кламмера

4) определению расположения дуги каркаса
9. Анатомический экватор зуба совпадает с клиническим

1) всегда

2) никогда

3) только при строго вертикальном расположении продольной оси зуба

4) только при наклоне модели
10. Наиболее важной линией при расположении элементов в опорно-удерживающем кламмере является

1) продольная ось зуба

2) линия клинического экватора

3) линия анатомического экватора

4) линия вертикали
11. Для изготовления бюгельного протеза рабочая модель выполняется из

1) бета модификации гипса

2) альфа модификации гипса

3) зубоврачебного цемента

12. Цоколь рабочей модели для планирования бюгельного протеза при параллелометрии должен быть высотой

1) 15 – 20 мм

2) 20 – 25 мм

3) 35 – 40 мм

4) 45 – 50 мм
13. На столике параллелометра возможно следующее количество типов наклона

модели

1) два

2) три

3) четыре

4) пять
14. Наиболее выгодным положением межевой линии на опорном зубе считается

1) диагональное

2) высокое

3) низкое

4) совпадающее с экватором зуба

15. Место расположения кончика фиксирующей части опорно-удерживающего кламмера определяется с помощью стержня параллелометра

1) графитового

2) аналитического

3) указательного

4) измерителя глубины поднутрения

16. Ретенционной зоной на поверхности зуба является

1) экватор

2) жевательная поверхность

3) пришеечная часть коронки зуба

17. Путь введения бюгельного протеза определяется при помощи

1) гнатодинамометра

2) реографа

3) параллелометра

4) осциллографа
18. Устройство, применяемое для определения общего клинического экватора зубного ряда, называется

1) параллелометр

2) реограф

3) гнатодинамометр

4) эстезиометр.
19. Ретенционная часть плеча опорно-удерживающего кламмера располагается

1) в области экватора коронок опорных зубов

2) в области окклюзионной зоны коронок опорных зубов

3) в области придесневой зоны коронок опорных зубов

20. Общая линия, проведенная по коронковым частям зубов на рабочей модели при параллелометрии

1) линия поднутрения

2) линия анатомического экватора

3) межевая десневого края

Эталоны ответов

1-3	2-4	3-4	4-4	5-2	6-2	7-1	8-2	9-3	10-2
11-2	12-2	13-4	14-4	15-4	16-3	17-3	18-1	19-3	20-2

Самостоятельная работа студентов

1.Написание рефератов по темам:

«Устройство и виды параллелометров»

«Параллелометрия»

«Значение параллелометрии в бюгельном протезировании».

2.Расчерчивание модели. Определение «межевой линии».

3.Создание мультимедийных презентаций.

4.Составление кроссвордов.

4.Работа с учебной и дополнительной литературой

5.Работа с Интернет-ресурсами

Домашнее задание

Миронова М.Л. Съемные протезы. М., 2009. С. 134–141, Аболмасов Н.Г. и др. Ортопедическая стоматология. М., 2008. С. 303–310; Зубопротезная техника / под ред. М.М. Расулова и др. М., 20011. С. 191–195.

Приложение№1
Алгоритм техники измерений в параллелометре (метод выбора).









Рис.1. Набор измерительных инструментов

Определение пути введения

1. Модель прочно фиксируется на модельном столе. При помощи измерительного стержня параллелометра устанавливается общее направление введения кламмеров.

2.Поворачивая модель из исходного положения, с учетом всех опорных зубов …

3. Находится положение с подходящим поднутрением. В итоге определяется межевая линия отдельных зубов.

4.Межевая линия - это самая большая окружность зуба, исходя из общего направления введения для всех опорных зубов.

Областью ниже экватора является область ретенции.

АЛЬТЕРНАТИВА A

При помощи графитного стержня размечается экватор зуба.

АЛЬТЕРНАТИВА B

Разметка экватора может проводиться также наложением окклюзионной пленки, при помощи измерительного стержня.

5.При помощи измерительного калибра находится самая глубокая позиция ретенционного плеча в зоне ретенции.

Калибр при этом должен прилегать к зубу.

Эмпирические величины поднутрений
Тип кламмеров Поднутрение (мм)

G –образный 0.25-0.35

Кламмер Аккера 0.20-0.30

Кламмер обратного действия 0.25-0.40

Кольцевой кламмер 0.30-0.50

Обратить внимание. При черчении конец графитового стержня (измерительного стержня) должен располагаться на уровне шейки зуба.

Также в работе можно использовать «Параметр 36045» - инструмент для измерения глубины поднутрений.

Разметка кламмеров

1.Теперь можно разметить положение кламмера, лучше всего безграфитным карандашом, при этом учитывая следующее:

2.В идеальном случае треть ретенционного плеча должна быть ниже, треть - на уровне и треть - выше межевой линии.


Приложение №2

Схема ООД по теме: « Изучение модели в параллелометре»

Действия студентов	Оборудование	Последовательность действий
1.Оценка качества полученного оттиска	Рабочий оттиск	1.Четкий рельеф всех тканей протезного ложа: зубов, зубного ряда, альвеолярного отростка, переходная складка со всеми подвижными анатомическими образованьями уздечки, щечно-альвеолярные тяжи, крылочелюстные складки). 2. Оттиск должен иметь закругленные края.
2.Отливка рабочей модели	Резиновая чашка, шпатель, гипс, шлифмотор, карборундовые диски больших размеров, гипсовый нож.	1.Изготовление модели. В резиновую чашку наливают (1/2 по высоте чашки) воду, добавляют гипс небольшими порциями до насыщения. Соотношение воды и гипса 1:2. Консистенция сметанообразная. 2. Промывают рабочий оттиск под проточной водой. 3.Дно ложки устанавливают параллельно плоскости вибростолика (окклюзионная поверхность зубов будет параллельна ее основанию). 4.Заполняют оттиск супергипсом мелкими порциями. При этом гипс уплотняется, а пузырьки воздуха выходят. Оттиск заполняют до покрытия супергипсом протезного ложа. 5.Основание модели отливают обычным гипсом. Важно! Высота модели должна быть не менее 2 см. 6. Время затвердевания высокопрочного гипса 8-10 минут. До полного затвердевания модель подрезают гипсовым ножом. 7. Окончательную обрезку моделей осуществляют в специальном аппарате, который представляет собой шлифмотор с прикрепленным к нему абразивным диском большого диаметра. 8. Боковые поверхности модели обрезают таким образом, чтобы они были перпендикулярны плоскости ее основания.
3.Изучение модели в параллелометре: основные правила параллелометрии.	Параллелометр при изготовлении бюгельных каркасов необходим для определения способов фиксации бюгельного протеза, нанесения на опорные зубы межевой линии, позволяющей найти опорные и ретенционные поверхности для расположения плеч кламмеров; для создания искусственной параллельности зубов. 1. Параллелометр дает возможность окончательно определить конструкцию бюгельного протеза. 2. Общая кламмерная линия, несмотря на то, что она изогнута, должна быть в общем параллельна окклюзионной плоскости. 3. Протез при фиксации его в полости рта должен передавать жевательное давление по оси зуба. 4. Протез должен быть сконструирован так, чтобы рационально распределял жевательное давление между оставшимися зубами и альвеолярными отростками.
Установка диагностических моделей на шарнирном столике.	Параллелометр	1.Рабочую модель челюсти устанавливают на вращающейся площадке столика параллелометра.
Определение пути введения по методу Новака.	Рабочая модель, закрепленная на шарнирном столике параллелометра.	1. При помощи стержней анализаторов изучают вертикальную ось опорного зуба. Продолжения направления стержней линии переносят карандашом на боковые поверхности модели. Параллельно основанию модели вычерчивают две линии, отстоящие одна от другой на расстоянии до пересечения с линиями вертикальных осей зубов. 2. Каждую из горизонтальных линий делят пополам и, соединив их середины, получают среднюю величину наклона опорных зубов. 3. Такой же чертеж наносят на заднюю поверхность модели. 4.Определяют средний наклон длинных осей опорных зубов, путем нахождения биссектрисы угла. 5. Устанавливают модель соответственно оси единого наклона зубов.
Метод выбора при котором наклон модели позволяет найти наиболее рациональный тип кламмера для каждого опорного зуба и расположить его элементы в функциональном и эстетическом отношении.	Рабочая модель, закрепленная на шарнирном столике параллелометра.	1. Модель укрепляют на столике параллелометра. 2. Затем столик устанавливается так, чтобы окклюзионная поверхность зубов модели была перпендикулярна анализирующему стержню (нулевой наклон). 3. Последний подводят к каждому опорному зубу по очереди и определяют наличие и величину опорно-стабилизирующей и удерживающей зон. Важно! Может оказаться, что на одном или нескольких зубах хорошие условия для расположения элементов кламмера, а на других неудовлетворительные. Тогда модель должна быть рассмотрена под другим углом наклона. Из нескольких вероятных наклонов выбирают такой, который обеспечивает лучшую ретенционную зону на всех опорных зубах.
Произвольный метод. Данный метод параллелометрии показан только при параллельности вертикальных осей зубов, незначительном наклоне их и минимальном числе кламмеров.	Рабочая модель, закрепленная на шарнирном столике параллелометра.	1.Модель устанавливают на столике параллелометра так, чтобы окклюзионная плоскость зубов была перпендикулярна стержню грифеля. 2. Затем к каждому опорному зубу подводят грифель параллелометра и чертят общую межевую линию. Важно! Межевая линия при данном методе параллелометрии может не совпадать с анатомическим экватором, так как ее положение будет зависеть от естественного наклона зуба, поэтому на отдельных зубах условия для расположения кламмеров могут быть менее благоприятными.
Нанесение общей межевой линии на опорные зубы при установленном наклоне модели.	Рабочая модель, Грифель.	1.Фиксируют шарнирный столик. 2. Меняют анализирующий стержень на грифель. 3. Грифель прибора при данном наклоне модели подводят к зубам его плоскостью, чтобы он располагался на уровне шейки зубов и очерчивают межевую линию.
Измерение выраженности ниши опорных зубов для расположения удерживающих плеч кламмеров	Калибры с диаметром измерительного диска: № 1 –0,25 мм № 2 – 0,5 мм № 3 – 0,75 мм	1. Грифель прибора меняет на калибр. 2. Подводят калибр к зубу так, чтобы его стержень касался экватора зуба, тогда диск калибра укажет точку, где должен располагаться конец удерживающего кламмера.
Нанесение карандашом рисунка будущего каркаса бюгельного протеза.		1.Освобождают винты, фиксирующие рабочую модель, на шарнирном столике. 2. Модель гипсуют в окклюдаторе в положении центральной окклюзии. 3.Проводят расчерчивание каркаса бюгельного протеза.

Список литературы.

Основные источники:

1. 
   Миронова М.Л. Съемные протезы : учеб. пособие для мед. училищ и колледжей. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 455 с.
   
2. 
   Зубопротезная техника : учебник / под ред. М.М. Расулова, Т.И. Ибрагимова, И.Ю. Лебеденко. – М. : Мед. информ. агентство, 2005. – 445 с.
   
3. 
   Жулев Е.Н. Частичные съемные протезы : (теория, клиника и лаб. техника) : руководство. – 2-е изд. – Н. Новгород, 2005. – 425 с.
   
4. 
   Зубопротезная техника : учебник / под ред. М.М. Расулова, Т.И. Ибрагимова, И.Ю. Лебеденко. – М. : Мед. информ. агентство, 2005. – 445 с.
   
5. 
   Ортопедическая стоматология : учебник / Н.Г. Аболмасов, Н.Н. Аболмасов, В.А. Бычков, А. Аль-Хаким. – М. : МЕДпресс-информ, 2008. – 496 с.
   
6. 
   Ортопедическая стоматология : технология лечеб. и профилактика аппаратов : учебник для студентов / В.Н. Трезубов, Л.М. Мишнев, Н.Ю. Незнанова, С.Б. Фищев ; под ред. В.Н. Трезубова. – М. : МЕДпресс-информ, 2008. – 309 с.
   
7. 
   Перевезенцев А.П. Конструкции замковых креплений фирмы «Бредент»: теория и практика. – М. : ООО «Аладент», 2004. – 269 с.
   

Дополнительные источники:

1.Лопатников В.Г. Цикл лекций по основам ортопедической стоматологии : учеб. пособие для студентов мед. колледжей и училищ. – М. : АНМИ, 2001.

2.Маркскорс Р. Цельнолитые съемные протезы / пер. и науч. ред. В.А. Хватовой. – М., 2000. – 79 с. – Спец. вып. журн. «Новое в стоматологии» № 5/2000 (85).

3.Шварц А.Д. Цельнолитые (бюгельные) протезы // Новое в стоматологии. – 2002. – Спец. вып. – С. 3–38.