ПРОФИЛАКТИКА И ТЕРАПИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
ТЕРМИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ
Необходимость профилактики и начальной химиотерапии неспецифических инфекций у

обожженных основана на вероятности инвазии различных возбудителей и их ассоциаций с заведомо

различной чувствительностью основных ассоциатов к доступным химиотерапевтическим средствам.

Шок создает условия для массивной микробной инвазии и распространения инфекции за пределы

очага повреждения. Эти условия определяются наличием обширных и глубоких ожогов.
В задачи антиинфекционной химиотерапии входит:
- подавление размножения и снижение вирулентности возбудителей, вегетирующих в

формирующемся очаге ожоговой раны и внераневой инфекции;

- изменение состава микробной ассоциации в пользу ассоциантов - микроорганизмов, менее

опасных для обожженного;

- прерывание синергизма между ассоциантами;
- обеспечение захвата и эффективного лизиса микробов нейтрофилами и другими клетками
Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд.
противоинфекционной защиты.
Если учитывать преимущественное значение микробных ассоциаций как основного

этиологического фактора ожоговых инфекций, то следует признать тот факт, что блокировать все

возможные сочетания возбудителей одним антибиотиком невозможно. Приходится исходить из

необходимости применения комбинации химиотерапевтических средств, позволяющих подавлять

развитие в ране и за ее пределами наиболее частых и вирулентных возбудителей:

грамположительной гноеродной аэробной флоры, грамотрицательных аэробных и анаэробных

энтеробактерий и клостридий.
Следует различать три варианта таких комбинаций: перспективные химиотерапевтические

средства, где основным компонентом считают высокоактивные бета-лактаминовые антибиотики с

широким спектром бактерицидного действия (пиперациллин, азлоциллин, мезлоциллин,

цефотаксим, цефотиам, цефтазидим, цефуроксим). Второй компонент, а большинство перспективных

комбинаций двухкомпанентны, подбирают в расчете на перекрытие той части микробного спектра,

где основной антибиотик недостаточно активен. Такими препаратами могут быть клиндамицин или

метранидазол (клион). В последние годы препаратами выбора стали фторхинолоны; реальные (в

которых исходят из современных возможностей отечественного производства) и альтернативные

(которыми приходится удовлетворительно заменять реальные) комбинации.
Основу реальных комбинаций химиотерапевтических средств составляют аминогликозиды

второго-третьего поколений (гентамицин, сизомицин, тобрамицин) в максимальных дозах (до 5 мг/кг

массы тела пораженного), которые следует сочетать с линкомицином или ампициллином. В

ситуациях, опасных присутствием в микробной ассоциации неклостридиальной анаэробной

микрофлоры, необходим третий компонент комбинации в виде метронидазола (клион) в инфузиях.
К альтернативным комбинациям можно отнести сочетание левомицитина (3-4 г/сутки) с

цефалоспоринами первого поколения (цефалитин, цефазолин) или линкомицином; канамицин (15-20

мг/кг, но не более 2 г в сутки) с ампициллином в максимальных дозах; диоксидин (по 300 мг 2-3 раза

в сутки) в сочетании с ампициллином (ампиоксом) или линкомицином. Третьим компонентом

альтернативной комбинации должен быть трихопол.
ИСКУССТВЕННОЕ ПИТАНИЕ
Искусственное питание может осуществляться двумя путями: парентерально и энтерально. В

процессе искусственного питания полностью или частично решаются три основные задачи:

поддержание водно-электролитного равновесия и обеспечение необходимыми витаминами;

энергетическое обеспечение процессов жизнедеятельности; пластическое обеспечение организма,

основой которого являются белковые и аминокислотные препараты.
При парентеральном питании водно-электролитное и энергетическое обеспечение достигается

в основном применением глюконизированных полиионных растворов. Для частичного

парентерального питания такую среду можно приготовить на 10% растворе глюкозы, к одному

флакону которого (400,0) необходимо добавить ампулированные растворы электролитов: 8 мл 4% р-

ра калия хлорида, 5 мл 10% р-ра кальция хлорида или 10 мл 10% р-ра кальция глюконата, 1 мл 25% р-

ра магния, сульфата. Для полного парентерального питания основная энергетическая среда

представлена 25% р-ром глюкозы, к одному флакону (400,0) которого непосредственно перед

вливанием добавляют: 16-20 мл 4% ампулированного р-ра калия хлорида, 5 мл 10% р-ра кальция

хлорида и 1 мл 25% р-ра магния сульфата. В случае необходимости проведения парентерального
Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд.
питания на фоне выраженной почечной недостаточности количество добавляемых к раствору

глюкозы электролитов (особенно калия и магния) сокращают вплоть до полного исключения. Для

полноты усвоения глюкозы во флакон с полиионным раствором непосредственно перед вливанием

добавляют простой инсулин (1МЕ инсулина на 3-4 г сахара). Энергетические потребности могут

частично, но не более чем на 1/3, покрываться за счет жировых имульсий. Для пластического

обеспечения используют препараты, содержащие аминокислоты (аминосол, полиамин) с

добавлением двойных суточных доз витаминов группы В, РР и 5-10 - кратных доз витамина С, а

также - цельный белок, из расчета 20-50 г альбумина в сутки.

Доза препаратов в сутки при полном парентеральном питании для взрослого обожженного

должна исходить из следующих показателей:

- 40-50,0 жидкости на 1 кг МТ;
- минимум 30 ккал(140 кДж) на 1 кг МТ;
- 0,5-1 г условного белка на 1 кг МТ (400-800 мл полиамина);
- 1,5-2,0 л 25% р-ра глюкозы с инсулином и электролитами и (или) 1 л жировой эмульсии

(интралипид, липофундин);

- наиболее рациональным считается применение 25% р-ра глюкозы и жировой эмульсии в

половинной дозе каждого компонента;

- каждый сеанс парентерального питания завершают вливанием 400,0 5% р-ра глюкозы с

комплексом витаминов В и С и без инсулина для предотвращения отсроченной гипогликемии.

Эффект парентерального питания значительно возрастает при использовании

предшественников аминокислот (фолиевая кислота), анаболитов (метилурацил) и анаболитических

стероидов (метиландростендиол).
Энтеральное питание обеспечивается через тонкий зонд проведенным в тонкую кишку через

нос и желудок. Обязательно дренирование желудка, для чего используют либо второй зонд, либо

второй канал ступенчатого двухканального зонда. Энтеральное питание начинают с вливания

мономерной смеси. Она может быть приготовлена по потребности растворением навески, состоящей

из 5 г NaCL, 2 г NaHCO3, 1,5 г KCL, 1 г CaCL2, 0,5 г MgSO4 и 30 г глюкозы, которую разводят 1 л

кипяченой воды. Непосредственно перед использованием к электролитной смеси добавляют

стандартный препарат, содержащий аминокислоты, из расчета 8 г аминокислот на 1 л смеси. В

первые сутки парентерального питания капельное введение мономерной смеси с помощью

устройства типа ПР-II-0I со скоростью не более 1-1,5 мл/кг массы тела в час. При хорошей

переносимости энтеральной инфузии и отсутствии сброса содержимого через желудочный зонд темп

введения на 2 сутки может быть доведен до 50-60 мл/кг массы тела в сутки. С 3-4 дня от начала

энтерального питания мономерную смесь постепенно заменяют питательной смесью типа "Оволакт"

или "Инпитан", которую вводят непрерывно, капельно с помощью стандартных инфузионных

устройств самотеком или с применением перистальтических насосов типа "Питон".

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Актуальность проблемы термических поражений обусловлена их частотой при катастрофах,

сложностью патогенеза и лечения обширных глубоких поражений.

Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд.
При массовых поражениях существенное значение имеет помощь пострадавшим, оказываемая

на догоспитальном этапе. Она должна быть направлена на предупреждение повреждающего

действия термического агента, купирования острых последствий термических поражений,

поддержание жизненно важных функций организма во время эвакуации. На догоспитальном этапе

пораженным с тяжелыми ожогами необходимо, используя простейшие, но эффективные комплексы

лечебных мероприятий, поддержать функционирование на оптимальном уровне систем

кровообращения и дыхания, после чего их следует немедленно эвакуировать, так как залогом успеха у

тяжелообожженных является быстрое оказание им квалифицированной и специализированной

помощи.
За последнее пятилетие результаты лечения термических поражений значительно улучшились,

что отразилось в увеличении числа выживших с критическими ожогами при массовом поступлении

пораженных. Основой этих достижений является дальнейший прогресс в интенсивном лечении,

которое базируется на ряде достаточно простых, но требующих безусловного соблюдения принципов.

1) Строго регламентируемая организация этапности лечения тяжелообожженных, в

независимости от тяжести ожогового шока.

2) Своевременное начало и адекватное проведение под контролем объективных показателей

(почасовый диурез - не менее 50 мл/час, ЦВД > 6,3 см вод. ст.) инфузионной многокомпонентной

терапии, позволяющей наряду со стабилизацией гемодинамики, создавать оптимальные условия для

раннего восстановления энергетического гомеостаза тяжелообожженных.

3) Своевременная диагностика и комплексная коррекция эндогенной интоксикации,

включающая трансфузионно-инфузионную терапию и форсированный диурез, активацию моторики

кишечника с энтеросорбцией, УФ-обработку крови и инфракрасную термотерапию, использование

методов экстракорпоральной детоксикации.

4) Предупреждение тяжелых метаболических нарушений путем раннего начала энтерального

зондового питания.

5) Борьба с инфекцией и предупреждение ее генерализации путем:
- расширения показаний для применения антибактериальных препаратов, иммуноглобулинов,

антистафилококковой, антисинегнойной, антипротейной плазмы;

- применения комплекса мероприятий для профилактики и лечения инфекционных осложнений:

аэроионотерапия, мезодиэнцефальная модуляция, низкоинтенсивная лазеротерапия, вибромассаж,

лечебная гимнастика;
- интенсификации местного лечения ожоговой поверхности, заключающаяся в раннем удалении

некротических тканей и сокращении сроков восстановления утраченного кожного покрова.

6) Совершенствование применения иммунных препаратов в зависимости от тяжести травмы,

периода ожоговой болезни и наличия осложнений.

7) Ранняя реабилитация тяжелообожженных.
Пострадавшие от термических поражений - один из наиболее тяжелых контингентов в очаге

массовых санитарных потерь. Оказание им помощи, как на доврачебном этапе, так и врачебной,

квалифицированной и специализированной основано на классических положениях изложенных в

настоящем пособии. Четкое и неукоснительное их выполнение в условиях катастроф мирного

времени - залог получения оптимальных результатов.
Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд.
Приложение
СХЕМЫ
МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ И ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ ДЛЯ ПОСТРАДАВШИХ
С ТЕРМИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ
Таблица 9
Функциональные возможности современных инфузионных сред
-----------------------------T------------------------T--------------

-----¬
¦    Класс и тип препарата    ¦ Непосредственный пост- ¦

Детоксикационный  ¦
¦                             ¦ инфузионный эффект(воле- ¦      

эффект       ¦

¦                             ¦ мический коэффициент) 

¦                    ¦

+----------------------------+------------------------+--------------

-----+
¦ Компоненты и препараты      ¦                        

¦ плазма             ¦
¦ крови:                      ¦                        

¦                    ¦

¦ альбумин                    ¦           1,0          

¦ отчетлив           ¦

¦ протеин                     ¦           1,0          

¦ отчетлив           ¦

+----------------------------+------------------------+--------------

-----+
Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд.

¦ Кристаллоидные р-ры:        ¦                        

¦ опосредованный     ¦

¦ - простые (Рингера)         ¦           0,2          

¦                    ¦

¦ - сложные (дисоль, трисоль) ¦           0,25          ¦ -"-

                ¦

¦ - сбалансированные          ¦                        

¦                    ¦

¦ (лактасол)                  ¦           -"-           ¦ -"-

                ¦

¦ - комбинированные (мафусол) ¦           -"-          

¦ отчетлив           ¦

+----------------------------+------------------------+--------------

-----+
¦ Коллоидные р-ры             ¦                        

¦                    ¦
¦ - на основе декстрана:      ¦                        

¦                    ¦

¦ полиглюкин                  ¦           1,2          

¦ опосредованный     ¦

¦ неорондекс                  ¦           1,3           ¦ -"-

                ¦

¦ реополиглюкин               ¦           1,6          

¦ отчетлив           ¦

¦ реоглюман                   ¦           2,0          

¦ отчетлив           ¦

¦ полифер                     ¦           1,2          

¦ опосредованный     ¦

¦ - на основе желатины:       ¦                        

¦                    ¦

¦ желатиноль                  ¦           0,5          

¦ прямой             ¦

¦ - на основе гидрокси-       ¦                        

¦                    ¦

¦ этилированного крахмала:    ¦                        

¦                    ¦

¦ волекамп                    ¦           0,6          

¦ опосредованный     ¦

¦ ХАЕС-стерил                 ¦           1,5           ¦ -"-

                ¦

¦ - на основе полиоксидина:   ¦                        
Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд.
¦                    ¦
¦ полиоксидин                 ¦           0,6          

¦ отчетлив           ¦

¦ - на основе                 ¦                        

¦                    ¦

¦ поливинилпирролидона:       ¦                        

¦                    ¦

¦ гемодез                     ¦           0,5          

¦ прямой             ¦

¦ неогемодез                  ¦           0,5           ¦ -"-

                ¦

¦ - на основе поливинилового  ¦                        

¦                    ¦

¦ спирта:                     ¦                        

¦                    ¦

¦ поливинол                   ¦           0,5          

¦ прямой             ¦

¦ поливисолин                 ¦           0,5           ¦ -"-

                ¦

L----------------------------+------------------------+--------------

------
Таблица 10

Функциональные возможности современных инфузионных сред
----------------------------------T----------------------------------

-----¬
¦    Функциональные возможности    ¦          Класс и тип

препарата         ¦
+---------------------------------+----------------------------------

-----+
¦ I. Гемодинамического действия    ¦ на основе

декстрана:                   ¦
¦                                  ¦ полиглюкин, реополиглюкин,

полифер,    ¦

¦                                  ¦ рондекс, макродекс,

онковертин,        ¦

Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд.
¦                                  ¦ ломодекс, инфукол,

лонгастерил,        ¦

¦                                  ¦ интрадекс, плазмадекс,

реоизодекс,     ¦

¦                                 

¦ реомакродекс                           ¦

¦                                  ¦ на основе

гидрооксиэтилкрахмала:       ¦

¦                                  ¦ волекамп, оксиамал,

хеспан,            ¦

¦                                  ¦ плазмастерил, экспафузин, 6% и

10%     ¦

¦                                  ¦ ХАЕС-стерил на основе

желатины:        ¦

¦                                  ¦ желатиноль, модежель,

желафузин,       ¦

¦                                  ¦ неоплазмагель, гелифундол,

эмагель,    ¦

¦                                  ¦ физиогель, оксиполижелатин,

геможель   ¦

+---------------------------------+----------------------------------

-----+
¦ II. Дезинтоксикационного действия ¦ на основе

поливинилпирролидона:        ¦
¦                                  ¦ гемодез, глюконеодез,

неогемодез,      ¦

¦                                  ¦ гемодез-Н, полидез,

гемодин,           ¦

¦                                  ¦ неокомпенсан,

перистон                 ¦

+---------------------------------+----------------------------------

-----+
¦ III. Полифункционального действия ¦ реоглюман, полифер,

полиглюсоль,       ¦
¦                                  ¦ аминодез, пуллулан,

поливинисолин,     ¦

¦                                  ¦ полиоксидин, экринол, полидез,

мафусол, ¦

¦                                 

¦ олифен                                 ¦

+---------------------------------+----------------------------------
Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд.
-----+
¦ IV. Гемокорректоры               ¦ на основе эмульсии

перфторуглеродов:   ¦

¦                                  ¦ перфторан,

перфукол                    ¦

+---------------------------------+----------------------------------

-----+
¦ V. Кристаллоиды                  ¦ изотонический раствор хлорида

натрия,  ¦
¦                                  ¦ лактасол, квинтасоль, р-р

Гартмана, р-р ¦

¦                                  ¦ Рингера, р-р Рингера-Локка, р-р

Рингера ¦

¦                                  ¦ гидрокарбонатный, р-р Дарроу

и         ¦

¦                                  ¦ Филлипса, нормосол, ацесоль,

дисоль,   ¦

¦                                  ¦ трисоль, хлосоль, глюкозол,

лактат     ¦

¦                                  ¦ - солевой р-

р                          ¦

+---------------------------------+----------------------------------

-----+
¦ VI. Компоненты крови             ¦ эритроцитарная масса,

эритроцитарная   ¦
¦                                  ¦ взвесь, взвесь

криокосервированных     ¦

¦                                  ¦ размороженных и отмытых

эритроцитов;   ¦

¦                                  ¦ тромбоцитарная масса,

лейкоцитарная    ¦

¦                                  ¦ масса, взвесь миеолокариоцитов, в

том  ¦
¦                                  ¦ числе,

криоконсервированная            ¦
¦                                  ¦ размороженная; сухая,

нативная         ¦

¦                                  ¦ (свежезамороженная) плазма, в том

числе ¦
¦                                  ¦ иммунная, антигемофильная, а также

ее  ¦
Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд.
¦                                  ¦ препараты, содержащие:

пастеризованные ¦

¦                                  ¦ белки, концентрированные

факторы       ¦

¦                                  ¦ свертывания, концентрированные

иммунные ¦

¦                                 

¦ антитела                               ¦

+---------------------------------+----------------------------------

-----+
¦ VII. Осмотические диуретики      ¦ маннитол,

сорбитол                     ¦
+---------------------------------+----------------------------------

-----+
¦ VIII. Растворы для               ¦ белковые: 5%, 10%, 20% р-ры

альбумина, ¦
¦ парентерального питания          ¦ протеин, содержащий 4,3-4,8%

белков    ¦

¦                                 

¦ крови                                  ¦

¦                                  ¦ белково-углеводные

гидролизаты:        ¦

¦                                  ¦ аминопетид, амикин, аминозол,

амиген,  ¦

¦                                 

¦ аминон                                 ¦

¦                                  ¦ утильные и синтетические

аминокислоты: ¦

¦                                  ¦ полиамин, мориамин, аминофузин,

вамин, ¦
¦                                  ¦ фриамин,

аминостерил                   ¦
¦                                  ¦ углеводные: 5%, 10%, 20%, 40% р-

ры     ¦
¦                                 

¦ глюкозы                                ¦
¦                                  ¦ жировые: липофундин,

интралипид        ¦

L---------------------------------+----------------------------------

------
Не является официальной версией, бесплатно предоставляется членам Ассоциации лесопользователей Приладожья, Поморья и Прионежья – www.alppp.ru. Постоянно действующий третейский суд.

Примечание: инфузионные среды желательно иметь в пластиковой таре объемом не более 500

мл, включая систему для инфузии.

Парклендская пропись (восстановление ОЦК кристаллоидными растворами) (табл. 11):
1) Первые 24 часа
Раствор Рингера с лактатом: суточное количество = 4 мл/кг массы тела ч. процент обожженной

поверхности тела. Скорость инфузии: 50% суточного количества - в течение первых 8 часов, 25% - в

течение вторых 8 часов, 25% - в течение третьих 8 часов.
2) Вторые 24 часа
Возмещают потери воды за счет испарения через раневую поверхность и минимальные

потребности в воде. В зависимости от концентрации натрия в плазме используют различные

сочетания 5% раствора глюкозы и 0,9% раствора NaCl. К каждому литру вводимых растворов

добавляют 20 мэкв KCL. Расчет потери воды за счет испарения у взрослых осуществляется по

следующей формуле: объем (мл/час) = (25 + процент обожженной поверхности тела) x общую

площадь поверхности тела (кв. м). У детей формула имеет следующий вид: объем (мл/час) = (35 x

процент обожженной поверхности тела) x общую площадь поверхности тела (кв. м). Минимальные

потребности в воде составляют 1500 мл/кв. м /сутки.

3) В течение четвертых 8 часов после ожога вводят коллоидные растворы -свежезамороженную

плазму или 20% раствор альбумина. Детям инфузию коллоидных растворов можно начинать через

12-16 часов после ожога, если предшествующая терапия неэффективна или нужно увеличить

онкотическое давление крови.

Схема инфузионной терапии по Л.И.Герасимовой и др.(1996) (табл. 12, 13, 14).
Таблица 12
<предыдущая страница | следующая страница>