Қмму ф 4/3-04/03 2007ж. 14 маусымдағы №6 нх

ҚММУ Ф 4/3-04/03

2007ж. 14 маусымдағы №6 НХ

Қарағанды мемелекеттік медицина университеті

Хирургиялық стоматология кафедрасы

ДӘРІС

Тақырыбы: Жақ-бет аймағының спецификалы қабыну аурулары. Диагностикасы және емдеу принциптері.
Пәні: HSP 4302 «Хирургиялық стоматология пропедевтикасы»
Мамандығы 051302 «Стоматология»

Курс: 4

Уақыты (ұзақтығы) 1 с

Қарағанды 2014 ж.

Кафедра отырысында бекітілген

«___»_____ 20___ж. №__ хаттамасы

Хурургиялық стоматология кафедра меңгерушісі, профессор__________Курашев А.Г.

Дәрістің құрылымы:

Тақырып: Жақ-бет аймағының спецификалы қабыну аурулары. Диагностикасы және емдеу принциптері.

Дәрістің мақсаты: Студенттерге бет жақсүйек аймағында дамитын туберкулез және мерез, актиномикоз ауруының даму себептерін, патогенез, клиникасын, диагностикасын, емдеуін түсіндіру.

Дәрістің жоспары:

Туберкулез. Этиология, патогенез, клиникасы, диагностикасы, емі.
Мерез. Этиологиясы, патогензі, клиника, диагностика, емдеуі.
Актиномикоз. Этиологиясы, патогенезі, клиника, диагностика, емі.

Туберкулез.

Патогенез. Жұғу жолы.

Жақ сүйектерінің ауыз қуыс шырыш қабатының тілдің жақ маңайындағы тіндердің туберкулезбен зақымдалуы жайылған туберкулез инфекциясының жергілікті көрінісі. Жақ сүйектеріне туберкулез таяқшалары келесі жолдармен түсуі мүмкін:

Гематогенді
Лимфогенді
Интраканаликулярлы – тыныс алу және асқорыту жүйесіннің түтіктері арқылы.
Жанасуы бойынша

Клиника

Зақымдалудың екі клиникалық формуласын ажыратады:

а) алғашқы туберкулезді комплекспен зақымдалған балалармен жастардың жақ сүйектерінің ауруы.

б) өкпесінде белсенді спецификалық процессі бар ересек науқастардың жағының зақымдалуы.

Алғашқы форма (туберкулез балаларда және жасөспірімдерде). Алғашқы туберкулездік комплекстің алғашқы ошақтан жаң сүйектеріне таралуы кезінде негізінде жалғыз сүйектік ошақ дамиды. Егер ол жоғары жақты зақымдаса онда ошақ көз шарасының алдыңғы жағында орналасады, немесе, бүйір бетінде жақтық өсіндіде немесе альвеолярлық өсіндіде орналасады.

Балалармен жастарда жақ сүйектерінің туберкулез ауруының ағымы көп жағдайда қолайлы баяу. Ауру айтарлықтай ауырсыну сезімінсіз, бірақ айқын созылмалы лимфаденитпен жүреді. Жақ астылық және мойын үшбұрыштарында орналасқан лимфа түйіндері қатайып, ұлғайып ісік аурулсаындағы метастазына ұқсайды. Зақымдалған түйіндер бір бірімен жабысып, қимылдамайтын затқа айналады. Ақыр соңында ортаңғы бөлімінің казиозды ыдырауы ортасының жұмсаруы мүмкін. Сүйектің зақымдалған аймағындағы жатқан жұмсақ тіндер тығыздалып зақымдалған сүйекпен жабысады. Егер, процесс жақтың бұрышында болса, шайнау бұлщықеті инфильтрацияланып, тризм пайда болуы мүмкін. Инфильтрат біртіндеп жұмсарады, тері қызарады, кейін көкшіл түске боялады. Инфильтраттың жұмсарған жерінде көкшіл тері астында суыө абсцесстер пайда болады, олар өздігінен бірнеше жыланкөздері арқылы шығады. Егер бұлай болмаса абсцесті кесу керек. Жыланкөздерден грануляциялар және ақшыл жасыл сулы консистенциялы ірің ірімшікті іртіктер шығады. Жыланкөздерді зондпен тексергенде сүйек дефектісін немесе қуыс, секвестрлер, грануляцияларды көруге болады. Уақыт өте жыланкөздер жабылады, тыртықталады, бірақ жанынан жаңалары шығады. Қалған тыртықтар ішке қарай тартылып, семіп бетпен мойынды көрінісін бұзады. Алғашқы кезендерде жақтың рентгенограммасында шеттері аныө емес, домалақ пішінді ошақ болып сүйектердің ыдырып жатқаны болады. Кейде осы қуыстың ішінде майда секвстрлерді көруге болады. Соңында процесс басылған соң туберкулезді ошақ маңайында тығыздалу зонасында яғни сүйек тінінің суретін көруге болады.

Ажыратпалы диагнозы:

Кей жағдайда инфильтраттың жұмсаруын актиномикотикалық ошақпен шатастырып алу мүмкін. Осыны анықтау үшін серологиялық және патогистологиялық талдаулар керек болады. Лимфа түйіндердің ұлғаюы жақ сүйектердің созылмалы одотогендік қабынуында да болуы мүмкін. Диагнозды анықтау үшін толық анамнез, қабыну ошағы маңында гангренозды тістер болған болмағандығын білу, рентген және бактериоскопиялық мәліметтер керек. Жақ сүйектің обыры лимфа түіндердің аса ұлғайп, бір бірімен қосылып, сүйектің аса қатты ыдырауымен, жақ асты тіндерінің ыдырауымен және кахексиямен көрінеді. Одонтогенді тері астылық гранулема туберкулезді ошаққа ұқсайды: беттің тері астында инфильтрат түзіледі, оның үстінде тері түсі жасыл түсті болады. Кейін инфильтрат ірңідеп, жыланкөздер түзіліп жарылып шығады. Бірақ одонтогенді тері астылық гранулема көбіне созылмалы периодонтит немесе созылмалы остеомиелиттпен байланысты болады. Периодонт пен гранулема арасында байланыс бар екенін тістен гранулемаға дейінгі тяждан білеміз.

Өкпенің белсенді туберкулезі бар науқастарда кездесетін жақ сүйек туберкулезі көбіне мына жолдар арқылы жұғады: инфекцияның ары қарай жалғасуы арқылы (қызыл иек, тіл, таңдай шырышты қабаты арқылы), гангренозды тіс каналы арқылы және қызыл иек қабығымен. Туберкулезді инфильтраттың ыдырауына байланысты қызыл иек беткейінде ұсақ, бірден ауырсынатын жаралар пайда болады. Сарғыш жара түбі түйіршіктелген кейіпте болады, үсті ұсақ қызғыштау немесе сарғыштау гранулияциямен толған. Көрші жатқан түйіншектер ыдырау арқылы жара ұлғаяды. Тістердің мойыны жалаңаштанады, процес ары қарай теренге таралып, периодонт және сүйектерге таралады, тістер қозғалғыш болып орнына жазылмайтын сүйектік жаралы некротикалық дефекттер қалады. Оның іші туберкулезді гранулияциямен толады.

Сүйектердің зақымдалуы гангренозды тіс каналы арқылы болса ажырату қиын болады, себебі иек түсі ұзақ уақыт өзгермейді. Тек аса көп аймақты ыдыратады және сүйектің ерінді және қабықтық қабаты ыдырағанда ғана шырышты қабат қызарады, ісінеді кейін бірнеше жыланкөздер пайда болып, оның ішінен ірімшік тәрізді іртіктелген сұйық ірің шығады. Туберкулезді ошақпен зақымдалған тістер айналасында жыланкөздер пайда болуға дейін туберкулезді периодонтит белгілері пайда болады (біртіндеп басталатын ауырсыну, тістердің қымылдауы), кейде оссифицирленген периостит белгілері алға шығады. Процестің ары қарай дамуында және екіншілік баяу өршитін остеомиелит қосылса,тсеквестрлер және жаға жыланкөздер пайда болады. Жоғарғы жақта ауыз қуысымен жоғарғы жақ қойнауы немесе мұрын қуысы арасында қуыс пайда болады. Төменгі жақта процес альвеоларлы өсіді арқылы бұрышқа одан өсінділерге таралып спонтанды сынықтарға алып келеді.регионарлы лимфа түйіндер ұлғайып, бір бірімен жабысып тығыздалады.

Рентгенографиллық мәліметтерде альвеоларлы өсіндінің туберкулезі болса, бірнеше тіс маңайында ыдырау ошағы пайда болады. Бұл ошақ домалақ немесе сопақша пішінді шеттері тегіс емес болады. Осымен қатар ұсақ секвесирлер болуы мүмкін. Егер процесс ары қарай дамыса ыдырау ошағы айналасында остеопопроз сызықтарын көруге болады. Егер ұштық туберкулезді периодонтит болса, рентгенографиялық ешқандай ерекшелік болмайды, керісінше ол гранулемалық периодонтитпен ұқсас болады. Диагнозды верификациялау үшін: ірің, жара жуындысы, сүйек биоптатын алып зерттеген жон. Алынған материалдарды теңіз шошқаларына салып тексереді.

Емдеуі: жалпы күшейту шаралары, 6 – 10гр тәулігіне натрий парааминосалицилат, тубозид (фтивазид), 250000 – 300000 БР стрептомицин сульфатын күніне екі рет үш торт ай.

Операциялық емі: тек процесс шектелген кезде қолданамыз. Келесі операциялар қолданылады: тісті жұл, секвестрлерді алу, жұмсарған тіндерді және грануляциялық тіндерді қырып алу және пайда болған қуысқа йодоформдық мазьбен тығын салу немесе тігумен шектеледі.

Болжам: негізінен жалпы туберкулезге қарсы емге байланысты.

Алдын алу: жалпы және жергілікті туберкулезге қарсы шаралардан тұрады: дұрыс тамақтану, жұмыс жағдайы, кариеспен күрес, шырышты қабаттардың санациясы.

Мерез

Жалпы мағлұмат. Клиникасы:

Ауыз қуысының біріншілік мерезбен зақымдалуы тек шырышты қабатта болып, сүйек тініне енбейді. Екіншілік кезеңде периостит дамиды, банальді периоститте кездесетін субпериостальді іріңдік мұнда кейде кездеспейді. Мерездік периостит баяу өршиді, диффузды болады, ауқымды ошақты алып жатады және жұмсақ консистенциялы болады. Оны емдеген соң жақ сүйегінде жалпақ төмпешіктер қалады. Жақ сүйегінің зақымдалуы тек үшіншілік кезеңде болады. Сол кезде гуммозды зақымдалу болады. Үшіншілік кезеңдегі мерездің клиникасы алғашқы ошаққа, және зақым тереңдігіне байланысты. Соған байланысты қызыл иек, жақ сүйек периостының, жақ сүйек денесіне, өсіндісіне немесе тармақтарының мерезі деп бөлген жөн. Қызыл иек шырышты қабатының үшіншілік мерезбен зақымдалуы екі төрт тіс аймағындағы жартылай сақина тәрізді төмпешіктік сифилидтердің жиналуымен сипатталады. Шырышты қабат қызарған, қалыңдаған және төмпешіктелген болады. Төмпешіктер ыдырауы да сорылуы да мүмкін. Сол кезде шеттері тегіс емес, айқындалған қырлы жара пайда болады. Жара сұр түсті ыдыраған заттармен жабылады, бірақ сүйек секвестрациясы болмайды. Сифилидтік төмпешік маңайында тістер жұмсарып қимылдағыш болып қалады. Перкуссия жасағанда ауырсынулы реакция болады. Рентгенограммада ұсақ остеопороз ошақтары көрінеді. Жақ сүйек периостының үшіншілік мерезбен зақымдануында, оған тән диффузды, тығыздау, аздап ауырсынатын гуммозды ісінуді көруге болады. Науқастар түнгі уақытта өздігінен болатын ауырсынуға шағымданады. Периостальді гумма үш төрт см жеткенде жұмсарып, ашылады, оның орнына жара пайда болады. Осы аймақ рентгенограммасында ұсақ остеопороз ошақтары, айналасы тар тәждік склерозданған сүйек тінімен қапталған болады. Рентгенограммада кейде узуралар көруге болады. Кейде узура орнына өсіп кеткен периостты көруге болады. Периостальді гумманың тыртықталуыаяқталған соң валик тәрізді қалыңдаулар немесе жақ сүйектін аса үлкейіп, ісік процесіне ұқсайды. Жақ сүйек денесі немесе өсіндісі гуммозды зақымдалғанда гумманың ең жақсы көретін жері қатты таңдай болып табылады. Көбіне олар мұрындық бетінде орналасып, таңдай сүйектерін ыдыратып, оның перфорациясына алып келеді. Гуммозды инфильтрацияның алғашқы сатыларында науқастар шағымы өткір ауырсынуға, мұрын таңдай, көз шарасы астылық, иек жүйкелері сезімталдығы төмендеп немесе мүлде жойылады. Кейде төменгі жақтың бұрышы зақымдалуына байланысты сол жердегі шайнау бұлшықетінің процеске енуіне байланысты тризм пайда болады. Гуммозды өзгерген сүйек тінімен айналасындағы жұмсақ тіндер жабысып инфильтрат түзіледі. Тері жұқарып, бұрыл қызыл түскті болады. Жақ сүйектері гуммамен зақымдалғанда ол ыдырап ірің ағумен аяқталады. Біртіндеп жыланкөздер ұлғайып ол жараға айналады. Жыланкөзді немесе жараға зонд салып тексергенде беті бұдырлы сүйек тінін сезуге болады. Жақ сүйектің рентгенограммасында мрамор бейнедегі ыдыраған ошақтар кезектесіп келуін байқауға болады. Егер зақым жақ сүйек денесінде орналасса, онда рентгенде үлкен домалақ пішінді дефект пайда болады, айналасында склероз ошағыда болады. Таңдай өсіндісінің зақымдалуында, қатты таңдай ортаңғы дефекттері және дауыс өзгерулері болады. Кейде таңдаймен қоса альвеоларлы өсінді де зақымдалуын көруге болады.

Ажыратпалы диагноз:

Ажыратпалы диагнозы қиынға түседі, себебі клиникалық белгілері көптеген нозологиялармен ұқсас болып келеді. Спецификалық емес созылмалы жақ сүйектер остеомиелитте инфекция көзінің одонтогенді екендігінен біледі. Одан басқа тіс тасы, дұрыс салынбаған тіс тығынының болуымен ерекшеленеді. Актиномикотикалық инфильтрат гуммадан тығыздығымен және жыланкөздердің көптігімен ерекшеленеді. Ал рак кезінде инфильтрат гуммаға қарағанда баяу ыдырайды, ал рентгенограммада үлкен пішіні дұрыс емес дефектті және айналасында склероз ошағының жоқтығымен ерекшелеуге болады. Ал туберкулездік этиологияға процестің баяу өрбуі тән болады. Туберкулездің тағыда бір ерекшелігі кескіш және күрек тістер аймағында болуымен және қатты таңдайдың алдыңғы жағына таралуымен ерекшеленеді.

Емі: спецификалық болуы тиіс және ауыз қуысының санациясымен бірге жүру керек. Хирургиялық емі жалпы процесс басылғанда жүргізіледі. Ол босаған тістерді жұлумен және секвестрэктомиямен шектеледі. Тістерді жұлу қатаң көрсеткіштермен болу керек, себебі консервативтік емнен кейін тістер қатайып орнына келуі мүмкін.

Алдын алу: жақ сүйектердің мерезден профилактикасы басқада жүйелердікіндей. Жақ бет аймағының зақымдалуында жанаспалы жол роль атқарады, одан басқа ортақ сүлгі қолдану, тіс емдету кезінде жұғуы мүмкін.

Актиномикоз

Жалпы мағлұматтар
Осы аурымен ауратын ададар арасында жақ бет аймағының актиномикозы үлесі 60-80%. Т.Т.Робустовой және В.В.Рогински й мәліметтер бойынша жақ бет аймағының қабынуының ауруының ішінде актиномикоз 6-8% ал, Л.А.Лукцик және И.Я. Ломницкий бойынша 7-8%. Еркектер әй елдерге қарағанда екі үш есе жие аурыады. Науқастар жасы әртүрлі болады (3-83 жас) бірақ көбінесе 40-50жас аралығы. Бұрын актиномикозбен тек ауыл тұрғындары ауырады деп санаған, себебі ауылшаруашылық жұмыстарымен байланыстырылған. Қазіргі уақытта аурудың не кәсібіне не тұрғын жайына байлансыты емес екені дәлелденіп отыр.
Этиология және патогенез.

Актиномикоздің қоздырғышын алғаш жануарларда 1877 жыл Bellinger, 1878 жыл Israel адамның қабыну ісіктерінің тапқан және оны адамның сәулелі саңырауқұлағы деп атаған. Бұл организмдер адамның ауыз қуысында, жоғары тыныс жолында, асқорыту жолында әрдайым кездеседі. Ауыз қуысында оларды тістердің мойнында, қызы иек қапшықтарында ретромалярлық қапшықтарда, тістің жиегілерінде табуға болады. Стоматолог үшін маңызды зат үшін ол, сау тістерден алынған материалдардан әр кезде аэробты сәулелі саңырауқұлақтар табылу маңызды. Бұл жағдай анаэробты сәулелі саңырауқұлақтардың актиномикоз этиологиясында потенциалды орын алатын ойлауға болады. Сонымен қатар актиномицеттердің әртүрлі шөптердің құрамында болтынын ескерсек, адам ағзасына түсуі мүмкін. Бұрын микроорганизмнің жұғуы тек экзогенді жол арқылы деп ойлаған. Қазір жақ бет аймағына жұғу негізінен эндогенді, кейді экзогенді ауызқуысынан немесе зақымдаған тері арқылы жұғу анықталған. Қоздырғыштың ағзаға бір рет түсуі ауру тудыру үшін жеткіліксіз. Тек қайталап түскен кезде ағза сенсибилизацияланып актиномикоз белгілер пайда болады. Инкубациялық кезең қоздырңыш түскеннен кейін бір үш апта. Кейде қоздырғыш ағзаға еніп тамырлар қабырғасына өсіп бүкіл ағзаға тарылу мүмкін, сол кезде жайылған актиномикоз туралы айтуға болады. Қоздырғыштың ауыз қуысында әр дайым болып бірақ салыстырмалы түрде ауру пайда болуы сирек кездесуі, көптеген микробтарға туа пада болған иммунитетпен түсіндіріледі, аурудың пайда болуы мына жергілікті қолайсыз жағдайға байланысты: қабыну және жарақат, көьінесе реактивтілікті түсіретін организмнің жалпы жағдайына байланысты. Осыған байланысты банальді созылмалы одонтогенді қабынуға мұқиат болу керек. Банальді қабынуға актиномикотикалық қабыну қосылуы мүмкін. Тек специфмкалық емес сондай ақ бейспецификалық сенсибилизация маңызы Т.Г.Робустовойдың жануарларға жасалған тәжіребилерінде дәлелденген. Актиномикоз кезінде инфекциянің таралу жолдары: жанаспалы, лифагендік және гематогендік. Жанаспалы жолмен таралу кезінде қоздырғыш тіндермен ағзалардың борпылдақ және дәнекер тіндеріне өтіп, специфмкалық грануллемалар түзіледі, ал олараналасындаға тіндерді зақымдап оларды ыдыратады. Қоздырғышың лифогенді жолымен таралуы өте маңызды. Маңызды жағынан сәл азы ол гематогендік жол, бірақ қоздырғыштың тамырларымен таралуы қауіпті.

Патологиялық анатомиясы.

Актиномикоздың морфологиялық көрінісін екі түрге бөлуге болады: іріңді некротикалық және фиброзды. Қоздырғыштың кірен жерінде өзіне тән қатты, аз қозғалмалы немесе мүлдем қозғалмайтын грануллемалар және инфильтраттар, қабыну ісігі пайда болады. Друз аналысында лифациттермен плазматикалық клеткалар жиналады. Сондац ақ ксантомдық клеткалар, яғни дәнекер тіндік клеткалар жиналады. Оның протоплазмасында май тамшылары липоидтар бар. Спецификалық грануллемалық түйіндер уақыт өте некробиозға және ыдырауға ұшырып, жанынан жаңа грануллемалар пайда болады. Ыдыраған грунуллемалар теріне зақымдап және теріде немесе шырышты қабатта жыланкөздер. Егер дәнекер тіннен тұратын грануллеманың перифериялық қабаты өсіп тығыздалса, қабыну инфильтраты ағаш тәрізді тығыздыққа ие болады (фиброзды түрі). Айтылған екі морфологиялық түрі адамдарда әртүрлі кеәпте кезедеседі және клиникалық көрінісі сан алуан болады.

Мойынмен бастың актиномикозының жіктелуі.

Зақымдалу тереңдігіне байланысты уш топқа бөліеді:

Терең немесе бұлшықеттік форма, бұлшықеттің ішінде немесе бұлшыөет аралық клетчаткада орналасады.
Теріастылық, тері астында орналасады.
Терілік, тек теріні қамтиды.

К.И. Бердыган жақ бет және мойын аймағының актиномикозын былай жіктеді:

Терілік форма
Тері бұлшықеттік форма
Сүйек бұлщықеттік форма. Оның өзі :

Деструктивті
Неопластикалық

Жайылған түрі

Біздің бақылаулар бойынша Робустовойдың жіктеуі дұрыс деп санаймыз. Терілік (03%), теріастылық (16,9%), шырышастылық (0,6%), шырыштық (0,3%), одонтогенді актиномикозды грануллема теріде және теріасты клетчаткасында, шырышасты және сүйекқабыастылық (8,9%), теріасты бұлщықеттік(28,9%), лифатикалық түйіндер(30,7%), жақ сүйегінің периостында (0,9%), жақ сүйегінің актиномикозында (6,9%), ауыз қуысы және жақ бет аймағының басқада ағзаларының актиномикозы(тіл, сілекей безі, көздің қосалқылары) 36,5%. Бұл жіктеу терілік форманың пустулезі төмпешікті және аралас түрлерін, ал теріастылық формасында абсцедирлеуші гуммозды және аралас түрлерін ажыратады. Теріастылық бұлшықеттік форманың асқынуына: бет сүйегінің екіншілік актиномикотикалық зақымдалуы, және метастаздану және жайылу.

Асқынбаған түрінің клиникасы.

Көбіне ретромолярлы үшбұрыш, бет, мойын, жақ асты аймағының жұмсас тіндерінде ауырсынбайтын немесе аздап аруыратын инфильтрат бір екі лимфа түйінді қамтиды. Алғашқа кезеңдерде ол щектелег түйін тығыз қимылдағыш бір бірімен жабыспаған күйде болады. Кеш сатысында процес шектелмеген, жайылған контуры байқалмайтын болады. Сипағанда ауырмайтын немесе басқан кезде аздап ауыратын ағаш тәрізді инфильтрат сезіледі. Құлақ маңы, жақ арты, ретромалярлы үшбұрыш аймағына таралған қабыну процесі шайнау бұлшықеттеріне таралып салыстырмалы түрдегі ерте симптом ауырсынусыз тризм пайда болады. Кештеу беттің жартысы қабақтар ісініп мимикалық бұлшықет қызметі бұзылады. Мойындағы инфильраттар қимылға кедерге болады. Ауызда ашқан кезде ауырсыну реакциясы болмайды. Дене температурасы субфебрильді, жалпы жағдайы қанағаттанарлық, уақыт өте келе науқастар тамақану бұзылғанына байланысты жүдеп кетеді. Белгілі уақыттардан кейін инфильтрат жұмсарып, үстіндегі тері қызғыш көкшіл енеді, көптеген терілік және ауызішілік жыланкөздер пайда болады. Олардың ішінен сыртқа немесе ішке друз іртігімен қосылған ірің шығады. Жыланкөз айналасындағы тері жұқарады. Ірің мөлшері бірде көп, бірде аз, бірде мүдем болмайд, кейін жыланкөз жабылып уақыт өткеннен кейін жаңадан шығады. Егер процес теріастында орналасса бірақ шайнау еттеріне тарамаса тризм болмайды, бірақ теріастылық инфильтраттар ерте жұмсарып жыланкөздермен асқынады.

Асқынған түрінің клиникасы.

Егер актиномикозға екіншілік инфекция қосылатын болса, ағым ауыр болады. Жоғары температура және интоксикация. Абсцестермен флегмонаның кескен кездегі немесе өздігінен жарғандағы жаралар ұзақ жарылмайды. Актиномикоз жақ сүйегіне, көз шарасына, бет сүйегіне, самай және маңдай сүйегіне таралса яғни, жайылған түрі дамыса асынған деп санау керек. 1973 жылы актиномикоздың миға және құрсақ қуысы ағзаларына таралу жиелеп кетті. Те ауыр асқынуларының бірі ол ішкі ағзалар амилойдозы, ол көбінесе ауыр ішкі аурулар мен қосарланғанда болады.

Диагноз және ажыратпалы диагноз.

Тек 8% ауруларда клиникадан тыс дұрыс диагноз қойылады. Себебі, көп дәрігерлер актиномикозды бір типті басталып бір типті аяқталады деп ойлайды. Бірақ, актиномикоз әртүрлі формада біз ойлағаннанда әртүрлі болады. Сондықтан әрбір дәрігер актиномикозды ауыз қуысының әртүрлі банальді бейспецификалық қабыну ауруларынан ажырата білуі тиіс. Ең алғаш болып бүкіл жедел одонтогенді процестер ерекше анамнезі болады, яғни, гангренозы тіс, жоғарғы температура, ауырсыну, қан анализінің өзгеруі, емдеген кезде тез кетуі. Жақ сүйегінің созылмалы остеомилитіне келесі симптомдар тән: жалғыш жыланкөз, остеопороз және секвестр немесе грануляция болуы. Тері көкшіл түске боялмайды ал инфильтрат ағаш тәрізді қатты болмайды және көптеген жыланкөздер болмайды. Секвестрэктомиядан кейін тез жазылады. Одонтогенді теріастылық грануллема әд дайым тяжы болады. Ол көбінесе гангренозді тістен болады, тісті жұлып тастағнда жазылады. Туберкулезге де өзіне тән спецификалық белгілер тән, яғни лимфатүйндерінің зақымдалуы. Жоғарыда айтылып кеткен симптомдардың айқындылығана қарамастан, көп жағдайда диагнозды негіздеу қиын болады, сондықтан дәрігерге арнайы зерттеулерге жүгінуге тура келеді(микробиологиялық, иммунологиялық, гистологиялық, т.б.).

Микроскопиялық мәліметтер, егер жыланкөз болса, актиномицетті друздар табуға болады, егер жыланкөз болмаса іріңді пункция немесе тілік арқылы алады. Іріңде сарғыш сұр түсті түйіршіктер анықталады. Оларды заттық шыныға қойып жабқыш шынымен басады, сүйтіп көреміз. Микроскоптан саңырауқұлақ калонясы яғни друздар болады. Олар домалақ пішінді, ортасы құрылымсыз перфириясы, талшықты радиарлы болады. Тәжірбиелі көзбен өзіне тән актиномикозыдқ скантомды клеткаларды байқауға болады. Бірақ, бұл кезде актиномикоз диагнозын қоюға ерте, себебі кейбір жағдайларда ісік ауруларында созылмалы остеомилитте, басқа ауруларда жалпы жағдай төмендеген кезде актиномикозды анықтауға болады, бұл кезде екнішілік актиномикоз жайлы айту керек. Биопсия мәліметтері: микроскопттан актиномикоздық грануллемаларды көруге болады.

Тері аллергиялық мәліметтер және иммунодиагностика: Д.И.Аснин бойынша 0,3мл актинолизатты білектің бүккіш бетіне теріге енгізеді. Соның жанына 10см қашықтықта 0,3 мл еттіпептонды бульон енгіземіз. Инъекция орнында көпіршіктер пайда болады, олар бір екі сағатта жоқ болады. Оның орнына пайда болған эритема он екі сағаттқа дейн тұрып жоқ болады. Егер адам ауырған болса, эритема тек 36-48сағатта кетеді.

Серологиялық немесе иммунологиялық реакция поливалентті актинолизат және науқас сарысуымен іске асырылады. Бұл реакция алғаш рет 1922 жылы Уолкер ашты. Әрі қарай С.Ф.Дмитрев, М.Ф.Фирюков Г.О.Сутеев, Д.И.Ленин солармен дамытылды. Бұл реакцияның қорытындысы сол кезде салыстырмалы пробирка ішінде комплементтердің гемолизінен байқаймыз. Бұл әдісттің ұтымдылығы 92-80% жағдайда көмектеседі. Оң мәнді серологоиялық реакцияларды актиномикозбен ұзақ уақыт ауыратын адамдаада болады. Бұндай ададарда тері аллергиялық сынама көбінесе теріс, ал микробиологиялық диагностика қиын болады. Сондықтан нақ дұрыс әдіс осы уақытқа деін жоқ, сондықтан диагноз қою үшін, әр түрлі әдістерді қосарланып қолданған жөн. Осы әдістер комплек арқылы актиномикоздың ерте, жасырын түрлерін анықтауға болады. Актиномикоз кезіндегі көптеген диагностикалық қателіктерінің болуына, әртүрлі симптомдармен локализациясына байланысты С.А.Бурова өзінің әріптестерінің жүз жиырма бес симптомды математикалық өндеуге салып отыз бес ең маңызды симптомдар шығады. негізгі белгідердің орташа мәні мына санмен белгіленеді (М±ш): ауру ағымы созылмалы 12.8±0.89%. ошақ үстіндегі тері көк түсті 12.04±0.85%; анамнезінде бір немесе бірнеше өршулер - 12.00±Q.96%. ауру ұзақтығы үш төрт ай - 11.68+0.99%; аурудың басталуы біртіндеп 11.0710.93%; ошақта аздап ауырсыну — 11 54±0.95%; ауру ағымы қайталамалы, инфильтрат тығыз, теріде көптеген жыланкөздер - 11.6Н±0.99%; ауру себебі төменгң жақтың сынығы немесе тіс жұлу кезінде - 11.04+1.04%; инфильтратты кескен кезде аздап қана кішіриеді 10.93±1.06%; ошақ үстіндегі тері күлгін түсті 10.07±!.07%; тығыз -10.07±!.07%; бұдырлы 9.04±1.24%; валиктәрізді қатпарлы — 10.43±1.13%; ұсақ ошақтар түріндегі флюктуация (10.25+1.10%); беткей - 9.Н9±1.12%; ауру себебі перикорнит 10.89+1.08%; ауру ұзақтығы бір екі ай - 9.43± 1.15%, ал он ай 9.04±1.24%; зақымдалу ошағы бар адамда еңбекке жарамдылығы сақталған 9.25±1.19%; ауыздың қиын ашылуы 9.6111.11%; инфильтрат терең — 9.07+1.23% және ауырсынбайды 9.86+1.20%,; бір ғана жыланкөздің болуы — 9.07+2.15%; жыланкөзден іртіктелген 11.04+1.11%; немесе іріңді - 8.96±1.10%; сәулелі саңырауқұлақ калониясы табылған 11.86±0.92%; инфильтраттың шекарасы айқын — 9.64+1.10%.

Көрініп тұрғандай бірде бір симптом міндетті емес, сондықтан актиномикозға патогномиялық болып табылады. Осыған байланысты актиномикоз диагнозын тек осы симтопмдардың бірнешеуі кездескенде қоюға болады.

Емдеу.

Актиномикоздың емі комбинирленген болу керек яғни, келесі консервативті және хирургиялық шаруалар. Ленин бойынша теріішілік актинализатортерапия: 20-25 инъекция 2-3 күн аралық интервалымен. Алғашқы иньекция уақытында в0,5 мл, екіншіде — 0.7 мл, үшіншіде — 0.9 мл актинализат енгізіледі. Әр иньекция енгізілгенде мөлшері на 0.1 млге жоғарылатады, 14иньекцияға дейін екі мл болып емнің соңына дейін солай қалады. А.И.Евдокимов және Г.А.Василеев басқа ұтымдылау интенсивті актинолизатотерапия жүйесін ұсынды. Бірінші крстан кейінгі үзіліс бір екі ай. Теріішілік иньекциялар актиномикоздың терілік формасында көрсетілген, ал бұлшықеттік және теріастылық енгізу оданда терең зақымдануда көрсетілген, актинолизатты үш млден аптасына екі рет енгізу керек, барлығы он бес жиырма иньекция. Клиникалық жазылудан кейін актинолизатпен алдын алу емдеу курсы көрсетіледі. Жақ жақ бет актиномикозында осы ем жақсы нәтиже береді. Актинолизаттың әсер етуі ағзаның иммуногендік жағдайының жоғарлауымен түсіндіріледі. Актинолизаттан басқа спецификалық иммунотерапия ретінде актиномицетті полвалентті вакцина (АПВ) өолдануға болады, ол өзінің емдік қасиетімен актинолизаттан кем емес. Ал емдік мерзімді қысқаруына көңіл аударсақ тіптен одан жақсы. АПВ стационарлық және емханалық жағдайда жалғыз өзін немесе басқа да емдік әдістермен қосарландыруға болады. Әдіс. АПВ білектің бүккіш бетіне тері ішіне біртіндеп жоғарлаушы мөлшерде енгізеді: бірінші енгізуде 0.1 мл әрбір келесі енгізуде 0.1 млдан қосып отырады, мөлшерді 0.1 млға жеткізеді. ( 0.1 мл АПВда 1млрд микробты денелер бар). Әрі қарай осы мөлшерде курс соңына дейін қолданады. Әр бәр нүктеге 0.1 мл вакцина енгіземіз, әр бәр енгізгенде жаңа жерден енгіземіз, оныншы мөлшерді он нүкте болу керек, бір бірінен арақашықтығы төрт бес сантиметр. Клиникалық жазылу болған кезде прафилактикалық иммунотерапия жүргізіледі. Антибиотикотерапия екіншілік инфекцияға және актиномицеттерге бағытталған. Екінішілік инфекция адам реактивтілігін төмендетуі мүмкін, осы арқылы жалпы ауру ағымын ауырлатады. Антибиотиктер екіншілік инфекцияға әсер ете отырып, резервті күштерді белсендіреді. Сонымен қатар кең спектрлі антибиотиктер актиномициттердіңде өсуін тежейді. Сондықтан, хирургтар антибиотикті екіншілік инфекцияға және негізгі ауруға бағыттап көптеп қолданады. Тағайындағанда кең спектрлі антибиотиктерді таңдаған жөн, себебі инфекция ошағында актиномициттерден басқа әртүрлі микроорганизмдер бар.

Фтивазидті тағайындау. Бұл препаратты негізінен туберкулез кезінде қолданады, бірақ туберкулез таяқшасымен актиномициттердің биологоиялық ұқсастығына сүйене отырып қолдануға болады. Оны 0,3 гр 3 рет, немесе 0,5 гр 2 рет, науқастың жағдайына қарап мөлшерін біртіндеп жоғарлатады (екі граммға дейін), емдеу курсы 3 – 8 ай.

Рентгентерапияны иммунотерапиямен бірге және антибиотиктермен калий йодидін қосып К.И.Бердыгин бойынша енгіземіз. Белсендіруші терапия ретінде аутогемотерапия, гемотрасфузия, күштеп тамақтандыру жатады. Т.Г.Робустова және әріптестерінің айтуы бойынша актиномикозды емдеген кезде физиотерапиялық компоненттерді емдік комплекске тек қатаң көрсеткіштер болғанда ғана қолдану керек деген. Ол нормо немесе гиперэргиялық қабыну кезінде көрсетілген, бірақ гипоэргиялық және анергиялық науқастарға қарсы көрсетілген. Сондай ақ физәдістерді балаларда актиномикозды периостит, сүйектегі деструктивті актиномикоз кезінде қолдануға болмайды. УК сәулелері беткей актиномикозды ошақтар пайда болу сатысында көрсетілген, сондай ақ беткей лимфатүйіндерінің абсцедирлеуші лимфадениті кезінде көрсетілген. Флюктуоризация шырышастылық форма, одонтогенді актиномикозді грануллема, жақ сүйектің, тілдің, бадамша бездің зақымдалу кезінде қолданады. Ультра дыбыс күн сайын тұрақты әдіс бойынша баяу сорылмай жатқан инфильтраттар, ұзақ жазылмайтын актиномикотикалық лимфаденит кезінде қолданады. (5-10 процедур, 0.05-0.5 Вт/см2 в течение 10 мин). Одонтогенді теріастылық гранулема, теріастылық бұлшықеттік, лимфатүйіндерінің және сілекей безенің зақымдалу кезінде гелий неонды лазермен емдеу нәтижесі көп. Физиотерапияны йод препараттарының, гидрокартизонмен өолданған жөн. Хлорид калций, демиксид, димедролмен электрофарез 10-15 сеанс, лидазамен йодты араластырып терілік, теріастылық, үлкен тыртықпен асқынған актиномикоз кезінде қолданады. Гиперпластикалықактиномикозды лимфаденит кезінде кальций хлоридпен иммунофарез қолданған тиімді. Тығыз терілік тыртықтар, терінің актиномикоздық қалыңдау кезінде сорылу үшін гидрокартизонмен 10-15 сеанс фонофарез пайдалы.

Хирургиялық емі абсцестермен жараларды кесіп емдеуден тұрады. Оны сорып алу арқылы қолданған жөн, себебі кескен кезде екіншілік инфекцияның қосылу қаупі бар. Іріңдеген лиифтүйіндері кесіп және қырып алады. Хирургиялық емге қоса банальді инфекцияға қарсы организм регенераторлық және қарыстыру қасиетін жоғарлату емдік комплектерді қолданады. ЕДШ комплексті емнің ішіне кіреді. Жаттықтырушы және науқастың өзі 11-12 кестеде көрсетілгендей жүйе бойынша жаттығулар жасайды.

Алдын алу.

Алдын алу ауыз қусының санациясына бағытталған, ауыз қуысын шаю т.б. себебі ауыз қуысында әрдайым актиномикоз қоздырғашы бар.

Актиномикоздың балалардағы ерекшеліктері.

Жалпы мағлұмат.

Актиномикоздің клиникалық белгілерінің балалардағы ерекшілігі мынада:

Жақ бет аймағының балаларда ересектерге қарағанда регенераторлық қасиеті жоғары
Лимфа түйіндерінің толық дамымауы.
Сүйектерде минералдардың аз болуы.
Сүйектің жалпақтығы және көптеген сүйек каналдарының болуы.
Жақ сүйегінің спонгиозды затының қалың болуы, ал қабықтық пластинкасының жұқа болуы.
Сүйек түбірінің өзегі кең болуы.

Осы жағдайлар актиномикоздық периодонтит және остеомиелит дамуында үлкен роль атқарады. Актиномикоз балаларда көбінесе 5-14 жас аралығында, бірақ көбінесе 12-14 жаста зақымдайды.

Патогенез.

Жалпы патогенетикалық факторлар арасында келесілер маңызды:

Баланың жүйке жүйесі енген саңырауқұлаққа екіншілік инфекцияға адекватты емес әсер етуі. (гиперэргиялық)
Жас баланың ағзалармен жүйелерінің, соның ішінде ОЖЖ және лимфа жүйесінің толық дамып жетілмеуі.
Балалар лимфа түйіннің инфекцияға өте сезімталдылығы.

Инфекция көбінесе каналдар арқылы периодонтқа өтеді, кейін сүйек затына, сирекірет шырышты қабатының жарақаты ретіне кезіндегі тесіктерінен кіреді. (жақтың сынуы, ұрылулар, соғылулар, тіс жұлу). Сондай ақ бадамша безі лакуналары арқылы жұғуы мүмкін. Бала ауыз қуысында өмір сүретін сәулелі саңырауқұлақтар көбіне сопрофитті болады, бірақ солармен бірге кірген ірің түзуші инфекция организм қорғаныш қызметін күшейтіп, актиномициттерге қолайлы жағдай туғызады. Актиномикоздың дамуына бет жақ аймағының жедел және созылмалы қабыну, жалпы инфекциялық аурулар, тонзилит, баспа, терінің күюі, жарақаттар.

Клиникасы.

Балалардағы клиникалық формасы ересектермен бірдей, бірақ оларда терілік түрі сирек кездеседі. Балаларда жақ бет аймағында кездесетін актиномикоздың ең кездесетін түрі сүйектік форма, оның келесі түрлерін ажыратады:

Төменгі жақтың орталық зақымдау, сүйек гуммасы сияқты, яғни сүектің микотикалық қабынуы.
Гипертрофиялық остеопериостит.

Алғашқы түрінде рентгенография кезінде остеосклероз аймағымен қоршалған ыдырау ошағын көрушге болады, ошақ домалақ немесе сопақша пішінді, көбіне төменгі жақтың бұрышында болады. Бұл ауру созылмалы баяу өрбейтін остеомиелит сияқты болады. Актиномикотикалық остелмиелит басында жай жедел остеомиелитке ұқсас: жедел басталуы, интоксикация, жүрек айну, құсу, қызудың көтерілуі. Субпериостальді абсцесті немесе флегмонаны кескен кезде процес кәдімгі актиномикотикалық қабынуға жалғасады және жалпы қабылданған емдеуге бағындайды. 8-10 күннен бастап ренгенографияда заөымдалған аймақта рарефикациясын байқалады, уақыт өте айқын деструкция ошағы көрінеді. Пайда болған секвестрлер ұсақ ине тәрізді. Ыдыратушы процес біртіндеп жақ сүйегінің барлық айматарында таралады. Патологиялық ұсынулар болу мүмкін.

Диагноз. Ем.

Балалардағы актиномикоздың диагностикасы мен емі ересектердікінен қарағанда айырмашылық жоқ. Актиномикозды жай одонтогенді және стамотогенді остеолмиелиттен, фиброзды остеодисплазия, туберкулез, ісік және қан ауруларынан ажырата білу қажет. Айта кететін бір жай актинолизатпен сынамалық спецификалық иммунотерапия 5-6 иньекциядан кейін дұрыс нәтиже береді. Бұндай емдеуге жалғыз қарсы көрсеткіш жағадан түзілуінің болуы, ол кезде актинолизат ісіктің өсінуе жағдай жасау мүмкін және ісіктің ыдырыауын тездету мүмкін. Сондықтан емдеу алдында биопсия алып ісікті жоққа шығару керек және инфекцияның кіру көзін жою керек. Сондай ақ сүт тісі және тұрақты тістердің санациясы жүргізілу керек. Актинолизатотерпаия балаларға бұлшықетке енгізіледі: 2 мл 2 рет аптасына. Үлкендердегі сияқты димексидотерапия қолданған пайдалы. Лучек Л.А. әріптестерімен бірге электрофаразде 0.25% димексид ертіндісін буферлі сұйықтықта қолдануды ұсынған ( бор қышқылы - 6.2 г, хлорида калия - 7.4 г, едкого натра — 0.3 г, дистиллированной су — 500 мл). димексидтің бұл ерітіндісі 10-15 мл 1% трипсин немесе химотрипсин ертінідісімен қосылады. Аралатырылған сұйықпен фильтр қағазына сіңдіреді, электродтың пластинкасына жабыстырып қабыну ошағына бекітеді. Димексидпен трипсинді катодтан, ал димексидпен химотрписминді анодтан жібереді. Егер эоектрофарез жасауға мүмкіндік болмаса, осы ертіндіні аппликация ретінде қолдануға болады. Актинолизатпен спецификалық емдеуде жалпы күшейтуші және белсендеуші емдеу әдістермен қосарланған жөн.

Үлгі құралдары

Әдебиет:

Негізгі:

Автор (лар)	Аты, басылым түрі	Басылым көлемі.
	НЕГІЗГІ ӘДЕБИЕТТЕР
Құраш, Амангелдi Ғалымжанұлы.	Бастың және мойынның клиника- лық анатомиясы:Оқулык/ЄММА; А.Г.Құраш.-Қарағанды:Қазақстан-Ресей университетiнiң баспасы. Т. 1.- 2006.- 280б. : сурет. .-ISBN 9965781273	94экз.
Харьков, Леонид Викторович.	Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия детского вохраста:Учебник для медвузов/Л В.Харьков,Л.Н.Яковенко,И.В.Чехова; Под ред.Л.В.Харькова.-М.:Книга плюс,2005.-470с. .-ISBN 5932680156:8160т.	20экз.

Қосымша:

Автор (лар)	Аты, басылым түрі	Басылым көлемі.
	ҚОСЫМША ӘДЕБИЕТТЕР
Е. Я.Губайдуллина, Л.Н.Цегельнк, В.В. Лузина, Ю.И.Чергештов.	Практическое руководство по поликлиническому разделу хирургической стоматологии/ М.:Мед. информационное агентство,2007.-130с :ил .-ISBN 5894815436:2000т.	5экз.

Бақылау сұрақтары (кері байланыс)

Жақ-бет аймағының спецификалық қабыну ауруының, туберкулезді және мерездік зақымдалуының этиологиясы.
Қабынуыдң дамуы.
Жақ-бет аймағының спецификалық қабыну ауруының, туберкулезді және мерездік зақымдалуының клиника.
Оперативті ем: ошақты тілу және дренаждау.
Науқасты операциядан кейінгі бақылау.
Инфекцияның таралу жолдары.
Консервативті емдеуі.