Қмму ф 4/3-04/03 2007ж. 14 маусымдағы №6 нх

ҚММУ Ф 4/3-04/03

2007ж. 14 маусымдағы №6 НХ

Қарағанды мемелекеттік медицина университеті

Хирургиялық стоматология кафедрасы

ДӘРІС

Тақырыбы: Жақсүйектердің созылмалы остеомиелиті. Диагностикасы және емдеу принциптері.
Пәні: HSP 4302 «Хирургиялық стоматология пропедевтикасы»
Мамандығы 051302 «Стоматология»

Курс: 4

Уақыты (ұзақтығы) 1 с

Қарағанды 2014 ж.

Кафедра отырысында бекітілген

«___»_____ 20___ж. №__ хаттамасы

Хурургиялық стоматология кафедра меңгерушісі, профессор__________Курашев А.Г.

Дәрістің құрылымы:

Тақырып: Жақсүйектердің созылмалы остеомиелиті. Диагностикасы және емдеу принциптері.

Дәрістің мақсаты: Студенттерге одонтогенді остеомиелиттің даму себептерін, патогенезін, патологиялық анатомиясын, диагностикасын, емін түсіндіру. Созылмалы остеомиелиттің клиника, диагностика, емі.
Дәрістің жоспары:

Остеомиелит жіктелуі.
Остеомиелиттің этиологиясы, патогенезі және патологиялық анатомиясы.
Созылмалы одонтогенді остеомиелиттің клиникасы және диагностикасы.
Емдеуі.

Халықаралық жіктеу бойынша одонтогенді остеомиелит жедел және созылмалы түрлеріне бөлінеді.

В. И. Лукьяненко (1986) одонтогенді остеомиелиттің клиникалық белгілеріне сәйкес мына түрлерге бөлінеді:

1. Клиникалық ағымына және ауырлық дәрежелігіне қарай:

а) жедел, созылмалы остемиелиттің өршуі.

ә) жедел остимиелиттің өту ауырлығына қарай: орташа ауырлықта және ауыр дәрежелі.

2. Қабыну процестің сүйекті зақымдау көлеміне қарай:

а) шектелген ( альевеолалық өсіндіде)

ә) шоғырланған ( жақсүйектің денесінде

б) жайылмалы ( диффузиялы).

3. Қабыну процестің өту орнына қарай:

а) жоғарғы жақсүйек остеомиелиті

б) төменгі жақсүйек остеомиелиті

4. Остеомиелиттің асқын түрлеріне байланысты:

а) остеофлегмона,

ә) сепсис

б) жақсүйектерінің патологиялық сынуы және т.б.
Созылмалы остеомиелит, клиникасы, диагностикасы, емі.
Одонтогенді остеомиелиттің созылмалы кезеңі ұзаққа созылатын патологиялық процесс. Әдетте, жақсүйектерінің созылмалы остеомиелиті одонтогенді периоститтен немесе жақсүйектері ұраларының іріңдеуінен, гаймориттің асқынуларынан кейін дамиды.

Клиникасы. Науқас бет-жақсүйек аймағында бір немесе бірнеше жылан көздерінің пайда болуына, олар жабылғанда инфекциялық процесс өршіп тұруына шағымданады. Остеомиелиттің басталуынан 4-6 апта өткен соң қалыптасқан жыланкөзінен анда-санда ұсақ секвестрлер шықса, беттің симметриялығы бұзылып, науқастың жалпы жағдайы қанағаттанарлықтай болса, остеомиелиттің созылмалы кезеңге ауысқаны деп білуге болады.

Клиникалық белгілері. Жыланкөзінен іріңді жалықықтың бөлінуі, оның ауызынан грануляциялық тіндер шығып тұруы, секвестрлердің қалыптасуы, остеомиелит ошағына таяу жерде бірнеше тістердің босауы, олардың әлсін-әлі ауырсыну сезімін тудыруы созылмалы остеомиелитке тән клиникалық белгілері. Жыланкөздері әр жерлерде қалыптасуы мүмкін: ауыз қуысы кіреберісінде, қызыл иекте, бет немесе мойын аймақтарында, тіптен төс сүйегі маңында немесе жақсүйекарты аймақтарында.

Жыланкөздердің пайда болуы жақсүйектерінің кортикальді табақшасында немесе оның кемікті затында секвестрдің қалыптасуымен және сол жерде созылмалы инфекциялық ошақтың шоғырлануымен байланысты. Әдетте, жыланкөзі өзегінен алқызыл түсті грануляциялық тін шығып тұрады.

Секвестрдің қалыптасуы жұмсақ тіндерден жақсүйегіне баратын артериялардың тромбозымен байланысты. Жақсүйектерінің қан тамырлану ерекшеліктеріне байланысты, секвестрлердің қалыптасу орны, көлемі әр түрлі болып келеді. Айталық, жоғарғы жақсүйектің жақсы қантамырлануы және олардың анастомозалық байланыстары жақсы дамуына байланысты, қалыптасатын секвестрлердің өлшемі өте ұсақ болады. Ал төменгі жақсүйегінде, керісінше, секвестрлердің өлшемі едәуір үлкен болып қалыптасады.

Кейде грануляциялық тіндермен сүйек секвестрлері біртіндеп сорылуынан, олардың өлшемі кішірейеді. Осыған байланысты, ұсақ секвестрлер орнынан жылжып, ақырында жыланкөзі өзегіне өтіп, сыртқа шығып тұрады.

Инфекциялық процестің әлсін-әлі өршуі – созылмалы остеомиелитке тән ерекшелік. Процестің өршуі мына себептерге байланысты:

ағзаның реактивтілігі (қорғаныс күші) төмендеуі;

секвестрлердің сорылуы ұзаққа созылуы немесе мүлдем сорылмауы;

жыланкөзінің мезгілінен бұрын жабылуы;

антибиотиктердің дұрыс тағайындалмауы (хирургиялық емін жүргізілмей);

остеомиелит ошағының жиектерінде сүйектің склерозденуі инфекциялық ошақтың қанмен қоректенуіне кедергі жасап, тіндердің регенерациялық процесін тежеуі.

Созылмалы остеомиелитте себепші тіспен қоса оның маңындағы бірнеше тістердің босауын, дәнекер тінді тіс байламдарының бұзылуымен және тіс ұяшығы қабырғаларының сорылуымен (остеолизис) түсіндіруге болады. Остеолизис - сүйек тінінде өтетін гумморальді процесс. Ол сүйек тіні құрамындағы фосфорлы қышқыл тұзының бейтараптануымен өтеді. Осыған байланысты, сүйек жұмсарып, рентген сәулесінің өтуіне кедергі бола алмайды. Сүйектің мұндай өзгерісін остеомиелиттің жедел сатысынан кейін (10-14 күн өткеннен сон), яғни жеделденген сатысында байқауға болады.

Созылмалы остеомиелитті диагностикалау аса қиындық тудырмайды. Тиянақты жинақталған науқастың ауру анамнезінен, клиникалық және рентгенологиялық белгілерінен, дұрыс жүргізілген салыстырмалы диагнозынан жасалатын қорытынды нақты диагнозын қоюға мүмкіндік береді.

Ажыратпалы диагносикасы Жақсүйектерінің созылмалы остеомиелиті мына клиникалық белгілермен сипатталады: жылан көздерінің қалыптасуы, олардан ірің бөлінуі, жылан көздерінің аузынан грануляциялық тіндер шығып тұруы; жылан көздерінен әлсін-әлі секвестрлер шығуы немесе олардың ренген суретінен көрінуі, дене қызуының әлсін-әлі көтерілуі; қабыну процестің өршуінде дене қызуының құрт көтеріліп, науқастың жалпы жағдайы нашарлауы, ЭТЖ өсуі, қанда лейкоцитоз көрсеткішінің жоғарлауы.

Жылан көзіне сүңгі (зонд) енгізіп тексергенде қозғалмалы секвестрлердің байқалуы, сүйектің беті кедір-бұдырлануы – созылмалы остеомиелитке тән клиникалық белгілер.

Бет-жақсұйек аймағының жедел іріңді қабыну ауруларында науқастар, дәрігердің бақылауынсыз өз беттерімен антибиотиктерді қолданулары, кәзіргі кезде остеомиелиттердің ауытқымалы ағымында өтетін түрлері жиі кездесіп тұруына басты себеб болды.

И.М.Джаруди және т.б.,(1984) клиникалық бақылауларында төменгі жақсүйектің созылмалы ұяшықты остеомиелиті кездесіп тұратынын мәлімдейді. Оның кейбір жаңа құрылымдарға ұқсастығы созылмалы остеомиелиттің диагнозын дұрыс қоюға, тиімді емін тағайындауға қиындық тудыратынын атап көрсетеді. Аталмыш дерттің патогенезі осы уақытқа дейін толық анықталмаған. Кейбір авторлар, айталық, Г.А.Васильев, В.В.Рогинский, оны біріншілік созылмалы остеомиелит ретінде қарастырып, даму себебін антибиотиктерді ретсіз, тіптен қажетсіз қолданумен байланыстырады.

Ұяшықты біріншілік созылмалы остеомилит баяу ағымды, ұзаққа созылуымен, клиникалық белгілері көмескіленіп өтуімен сипатталады. Кейде аталмыш процесс кездейсоқ рентгенограммалық зерттеулерінде, беттің себепсіз ісініп, симметриялығы бұзылғанда анықталады. Созылмалы остеомиелиттің ұяшықты түрінің ағымы үш кезенге бөлінеді: жасырынды, инфильтраттық және жылан көздің қалыптасу кезендері.

Созылмалы ұяшықты остеомиелиттің жасырын кезеңінде науқас жақсүйегінің немесе бірнеше тістердің анда-санда сыздап ауыруына шағымданады. Бұл кезенде беттің симметриялығы бұзылмайды, тері беті өзгеріссіз. Ауыз қуысынан патологиялық өзгерістері анықталмауы мүмкін. Қанның зертханалық көрсеткіштерінен тек ЭТЖ жоғарлауынан басқа өзгерістер болмайды. Төменгі жақсүйектің рентгенологиялық көрінісінен жеке немесе топталған дөңгелек пішінді сүйектің деструкциялық ошақтарын көруге болады.

Инфильтраттың қалыптасу кезеңінде науқастардың барлығында да жақсүйек денесінің немесе бұрышы мен бұтағының жұмсақ тіндері ісініп, беттің симметриялығы бұзылады. Сөйте тұра, тері бетінің түсі өзгермейді, қатпарға жиналады. Пальпациялағанда тығыз, ауырсыну сезімін тудырмайтын, шекаралары айқын, қозғалысы шектелген, сүйекпен тығыз байланысып жататын инфильтрат анықталады. Ауыз қуысының кілегей қабығы өзгеріссіз, тіс сауыттары бүтін, перкуссия ауырсыну сезімін тудырмайды. Қанның зертханалық көрсеткіштерінен тек ЭТЖ жоғарлауы анықталады. Жақсүйектің рентген суретінен көлемі әркелкі, дөнгелек немесе сопақша пішінді деструкциялық ошақтарды көруге болады. Сүйектің деструкциялық ошақтары жақсүйектің төменгі қырына жақын жатуы мүмкін. Дерттің бұл кезеңі жақсүйектің жаңа құрылымдарына ұқсас болуына байланысты, оны остеобластокластомамен, адамантиномамен ажырату қажет. Төменгі жақсүйегіндегі патологиялық ошақты ашып тексергенде, грануляциялық тінмен толы сүйек қуыстарын көруге болады. Патоморфологиялық зерттеулерінен созылмалы қабыну процесіне тән жасушалық өзгерістері анықталады.

Жыланкөздің қалыптасу кезеңі. Науқастар төменгі жақсүегі аймағының ісінуіне, жылан көздерінің пайда болуына шағымданады. Рентгендік суретінен жоғарыда көрсетілген клиникалық өзгерістерерін көруге болады.

Созылмалы остеомиелитті мына аурулардан ажырату қажет: одонтогенді теріасты гранулемасы, жақсүйектерінің қатерлі ісіктері, актиномикоз, туберкулез, мерез, саркома және жақ сүйектерінің фиброзды дисплазиясы.

Одонтогенді теріасты гранулемаға тән клиникалық белгілер: лимфа түіндерінің созылмалы қабынуы, қабыну ошағының орын ауыстырып тұруы, инфекциялық процестің тіспен байланыстылығы (гранулденуші периодонтит, созылмалы перикоронарит және т.б.), оларды жұлғанда жылан көзі өздігінен жабылуы.

Жоғарғы жақсүйктің қатерлі ісігі (рак), әдетте жоғарғы жақсүек қойнауының кілегей қабығынан бастама алып, сүйек тініне өтетіндіктен, остеоимелит процесіне ұқсас болып келеді. Сөйте тұра, науқастың ауру анамнезі мұқият жинақталғанда (бұрында жедел периодонтитпен, периоститпен немесе остеоимелитпен ауырғандығы), сыртқы көрінісінің тексерулер қорытындысынан және қосымша зерттеулер жүргізу нәтижелерінен (пальпация, рентгенография, риноскопия, биопсия) қатерлі ісікті сипаттайтын клиникалық белгілердің жоқтығына көз жеткізу, диагнозын дұрыс қоюға мүмкіндік береді. Төменгі жақсүйектің қатерлі ісігі, әдетте қызыл иектің кілегей қабығынан басталады, оған дейін жедел периоститтің немесе остеомиелиттің клиникалық белгілерін бейнелейді.

Жақсүйектерінің актиномикозы, жұмсақ тіндердің жарақаттануынан басталып, өте қатты (ағаш тәрізді) инфильтрат қалыптасуымен, бірнеше жылан көздердінің пайда болуымен, одан ақшыл түсті түйіршіктер аралас ірің бөлінумен сипатталады. Тері-аллергиялық сынама жүргізу актиномикоздың диагнозын дұрыс қоюға мүмкіндік береді.

Жақсүйектерінің туберкулезі. Клиникалық ағымының ұзақтығымен (айлар, жылдар бойы), қабыну ошағының ауырушаңдығы, сонымен қоса жақсүйекасты, мойын лимфа түйіндерінің қабынуы туберкулезбен байланысы барын байқатады. Басқа мүшелердің (өкпе, өңеш, ауыз қуысы және т.б.) туберкулезі бет-жақсүйек аймағы туберкулезімен бірлесіп өтуі мүмкін.

Сирек кездесетін жақсүйектерінің гиперостозды созылмалы остеомиелитті (әдетте, төменгі жақсүйектің бұтағы мен бұрышында өтетін) саркомадан ажыратуды қажет етеді. Мұнда науқастың ауру анамнезіне және цитологиялық зерттеу нәтижесінде сүйене отырып диагнозын дұрыс қоюға болады.

Емі. Жақсүйектерінің созылмалы остеомиелитінде жергілікті және жалпы ем жүргізіледі. Жергілікті, яғни хирургиялық емі себепші тісті жұлумен қоса, секвестр бөлшегін алып тастауды (сэквестрэктомия) қажет етеді. Төменгі жақсүйегінде секвестрэктомия операциясы процестің жедел сатысы басталғаннан кейін 5-6 апта өткізіліп жасалады. Егер секвестрлік шеңбір (секвестр айналасында түзілетін грануляциялық тін) толық қалыптаспай, уақытынан бұрын секвестрэктомия операциясы жасалатын болса, қабыну процесінің өршуіне әкеліп соқтырады.

Жоғарғы жақсүйегінде секвестрдің тез қалыптасуына байланысты, секвестрэктомия операциясы ерте, дерт басталғаннан кейін 4-5 апта өткізіліп жасалады. Остеомиелит процесінен туындайтын гаймор қойнауының қабынуын алдын алу мақсатымен жоғарғы жақсүйекке секвестрэктомия операциясы ұзаққа қалдырылмай жасалуы тиіс.

Секвестрэктомия операциясы, әдетте ауыз қуысы ішінен немесе ауыз қуысы сыртынан орындалады (секвестрлердің орналасуына байланысты). Операциясының жүргізілуі орны жыланкөзінің орналасуына, жақсүйектерінің топографиялық анатомиясына байланысты және операциядан кейінгі әсемдік жағы да (тыртықтың қалыптасу орны) ескерілуі тиіс. Секвестрэктомия операциясы жалпы наркозбен немесе жергілікті анестезиямен (өткізгіштік, инфильтрациялық) орындалады. Секвестр жатқан жерді ашу үшін жылан көзі айналасының өзгермеген жұмсақ тіндері қабат–қабатымен сопақ пішінді тілінеді. Тілінген жер сүйекке дейін ашылып, секвестр жалаңашталады. Бос жатқан секвестрлер алынып, орны грануляциялық тіндерден тазартылады, антисептикті ерітінділермен өнделеді. Секвестрлерден босаған сүйек қуысы сүйектің ұнтағымен толтырылып, жараға тігіс салынады. Остеомиелиттің дамуын қан тамыр қызметінің бұзылыстармен байланыстырғанда, әрине тек ірі қан тамырларының зақымданумен ғана түсіндіріп қоймай, сондай- ақ, оның қыл тамырларының (артериолалар, прекапиллярлы артериолала, капиллярлар, посткроциркуляциялық бұзылыстарымен бірлістіре қарастырған жөн.

Одонтогенді остеомиелитте өтетін микроциркуляциялық бұзылыс капиллярлар эндотелиінің жасушалық жарғағына ( мембранасына) бекитін антиген-антидене кешенінің нейтофильді лейкоциттермен фагоцитоздануынан басталды. Жасушалық мембрананың зақымдануынан лизосомальді ферменттер, қабыну медиаторлары босап шығуынан каллирейн- кининді жүйенің қызметі арта түседі. Осы жүйенің соңғы өнімін құрайтын брадикинин микроциркуляциялық қан тамырлары жиырылуының ырғақтылығын, қабырғаларының өткізгіштігін бұзады және қанның реологиялық қасиетіне, ұю және фибринолиттік жақсүйегінің жағдайына кері әсерін тигізеді ( Прохончуков А. А. Және т.б. 1980). Жедел одонтогенді инфекциямен ауырған науқастарда клликрейн- кининді жүйесі қызметінің артуын, қанның гиперкоагуляциялық жағына ығысуын, фибринолиттік жүйесінің депрессияға ұшырап гперфибриногенемиямен өтуін және плазманың гепаринге толеранттылығының өсуін жоғарыда айтылған құбылыстармен түсіндіруге болады.

Қанның коагуляциялық көрсеткіштерінің жоғарылауы, реологиялық қасиетінің бұзылуы мен қан ағым жылдамдығының төмендеуі қан тамырішілік ұюын тудырып, жақсүйектің микроциркуляциясын жартылай толығымен немесе бұзады, ( Ольшевский. В. А; 1981; Guralnik. W. 1977). Сөйтіп, қабыну ошағының тұрақты гипоксия тууы сүйекті зақымдайды. Осының нәтижесінде босап шығатын тін гормондар (протагландиндер) мен басқа да белсенді биологиялық заттар қабыну процесін тудырып, сүйектің өленттеуіне, кейін сорылуына бастама береді.

Микроциркуляциялық бұзылыстың келесі себебі- тамырсырьылық окклюзия боып табылады. Оның механизмі қан тамыры айналасындағы (периваскулярлық) шел тіндерінде түзілетін қабыну инфильтратымен ұсақ қан тамырларының қысылуымен түсіндіріледі. (Гринев. М. В, 1977). Бұған қоса жедел одонтогенді қабыну процесі барысында түзілетін жалқықтың тұйықта кішкене көлемді кемікті сүйек кеңістігіне жинақталуы себебін тигізеді. Сүйекте өтетін жедел қабыну процесінен қалыптасатын жалқық әдетте сүйекішілік қысымын бірнеше мәрте өсіреді. Бұл жөнінде біз жоғарыда А.А. Бажановтың және О. Ж. Шалабаевтың (1990) ғылыми еңбектерінен мәліметтер келтірген болатынбыз.

Сүйекішілік қысымының өсуінде (гипертензиясында) ең алдымен көк тамырлар қысымға түседі. Қанның кері қайту мүмкіндігі сақталуына қан тамыр арас қанға толуынан ағымын баяулайды, тіптен стазға енеді бұл жағдайда артериялық қан айналымы екінші реттілі бұзылысқа енеді (сурет).

Осыған байланысты, жедел іріңді қабыну ауруларын емдеуге себепші тісті дер кезінде жұлу, сүйекке остеоперфорация (тесу) жасау қабыну процесінің патогенездік механизміне тілелей әсерін тигізетін шараларының бірі болып табылады.

Сөйтіп, одонтогенді остеомиелиттің патогенезінде микроциркуляциялық бұзылыстың бірінші (ірі тамырларының зақымдануы) және екінші ( ұсақ қан тамыр айналымының бұзылысы) механизмдерінің бірдей қатысуымен өтетіндігі және олардың бір- бірімен тығыз байланыстылығы айқын байқалады.

Қанның тамыр ішілік ұюы тіндердің өлеттенуімен және қабыну медиаторларының босап шығуымен бірлесіп өтеді. Бұл өзалды тіндердің жалқықтануын (экссудациясын) арттырып, сүйекішілік гипертензиясын, қан тамырларының тамыр сыртылық окклюзиясын жоғарылатады. Осыған байланысты, қан ағымының баяулауы және микроциркуляциялық арнасының қанмен шамадан тыс толуы тамырішілік қан ұюын одан әрі арта түсіре. Жедел одонтогенді инфекцияның әрі қарай өріс алуына тамырішілік қан ұюы, қан тамырларының окклюзиясы мен сүйекішілік қысымының өсуі және микроциркуляциялық бұзылысы басты себеп болғанмен, басқа да қан тамыр бұзылыстармен есепке алмауға болмайды. Остемиелиттік процестің дамуына сүйек қабының жағдайы үнемі ескерілуі тиіс. Сүйекішілік қан тамырларының қоректік қызметі бұзылысына және тамыр сыртылық окклюзиясына экстраоссальды окклюзиясы қосылып, сүйек пен сүйек қабы аралығында жалқықтың жинақталуына себеп болады. Осының салдарынан, жақсүйегінің сырттан қанмен қоректенуі бұзылып, остеомилиттік процестің өріс алуы қарқыны артқа түседі. Мұндай жағдайда хирургиялық жолмен сүйек қабын тіліп, жинақталған жақықтың дер кезінде шығуына жол ашу, остеомиелиттің кешенді емі ретіндегі маңызды хирургиялықіс әрекет болып табылады. Жедел остемиелиттік процесінде хирургиялық емі жүргізу барысында сүйек қабын сүйектен көп ажыратуға болмайтынын ескерген жөн.

Төменгі жақсүйегінің остеомиелиті жоғарғы жақсүйек остеомиелитінен 4 есе жиі дамитыны мәлім (Лукъянинко В.И.,1968). Оның негізгі себебін жақсүйектердің әркелкі қан тамырлануымен және олардың анатомиялық құрылыстарының жеке ерекшеліктерімен байланыстыруға болады. Мысалы, жоғарғы жақсүйектің сыртқы кортикальді табақшасы өте жұқа және көп тесікті болуы ( қан тамырлары мен нерв тармақтары көптеп өтетіндіктен) бактериялық токсендер, микроорганизмдер мен олардың ыдырауынан кейінгі өнімдер жақсүйектері маңындағы жұмсақ тіндерге кедергісіз және тез өтуі, қабыну процестің қысқа мерзім арлығында дамуына да аяқталуына себебін тигізеді.

Төменгі жақсүйектің сыртқы кортикальді табақшасы қалың және тығыз болғандықтан, микроорганизмдер мен олардың өнімдері маңындағы жұмсақ тіндерге кешеуілденіп (ұзаққа созылып) өтуі сүйек ішіндегіконцентрациясын жоғарылатып, оның ұзаққа дейін сақталып тұруы диструкциялық өзгерістерін үстемді және ауқымды өтуіне себебін тигізеді. Сонымен қоса, төменгі жақсүйекте сүйекішілік қысым тез өсіп қан тамыр окклюзиясының қысқа мерзім аралығында дамуы микроциркуляциялық бұзылыстары қарқынды түрде өтуіне ықпал етеді. Төменгі жақсүйегіндегі қан айналым, бұзылысының тағы бір себебі- оның негізгі қанмен коректен негізгі көзі, төменгі альвеолалық артерия болумен байланысты (Тофило П.И., Цай Б.Е. 1979).

Төменгі жақсүйектің кортикальді табақшасы қалың және тығыз болатындықтан, өлеттенген сүйек бөлшегі ( секвестр) сау тіндерден бөлінуі, яғни секвестдің қалыптасып үлгеруі,жоғарғы жақсүйегімен салыстырғанда 1, 5-2 есе ұзаққа созылады және көлем жағынан да ауқымды болып қалыптасады (сурет).
Жақсүйектері қабынуының патологиялық анатомиясы.

Жедел периодонтитте қабыну процесі негізінен парадрнт пен тіс байламында өтеді (Г. А. Васильев, 1956). Инфекциялық процесс тіс ұяшығы қабырғасының бойымен таралуында периодонтальді саңылауы кеңейіп, оның кортикальді сүйектік табақшасы қандай да болмасын патологиялық өзгеріске еніп үлгермейді, демек, периодонт саңылауының бүтіндігі бұзылмайды. Сірлі, одан кейін іріңді жалқықтың периодонт саңылауына жинақталуында нерв тармақтары тітіркенуінен тіс үнемі солқылдап ауырады. Қабыну процесінің нәтижесінде жинақталған жалқықтың перидонт саңылауынан түбір ұшы тісігіндегі қан тамыр-нерв шоғыры бойымен сүйектің кемікті затына өтуі жедел периодонтитің клиникалық сипатын күрт өзгереді. Тіс периодонт саңылауындағы жалқықтың қысымы төмендеуінде қабыну ошағындағы ауыру сезімі бәсендей түседі Сөйте тұра, тіс маңындағы жұмсақ тіндердің ісінуі артады, дене қызуы сәл көтерледі. Қабыну процестің тіс түбір маңында сүйекке өту кезеңін В. В. Паникаровский және А. С. Григорьян (1973) «транзиторлы остемиелит» деп аталған.

«Транзиторлы» деген атау сүйекте ауыспалы, қантымды қабыну реакциясының анақтамасы. Бұл, негізінен, жедел іріңді немесе созылмалы периодонтиттің өршуіне тән патологиялық процесс. Мұнда сүйекшілік кеңістіктеріндегі қан тамырларының кернуі, құрамында лейкоциттер бар сірлі жалықтың жинақталуы байқалады. Кейбір жерлерде сүйек белдемшелерінің остеобластылық резорбциясы (сорылуы) өтеді. Қабыну процесінің сүйекте бойлай таралуынан (per continuitatem ). Кейде жедел периостит дамуы мүмкін. Сүйектің қабынуы әрі қарай өріс алуында,патологиялық процесс жедел оститтің келесі түріне-жедел іріңді остеомиелитке ауысуы ықтимал.

Сүйекте өтетін қабыну процестің патморфологиялық сипатына сәйкес сүйек тінінің тіршілік жағдайына баға беруге болады. Осы мақсатпен А.С.Григорян,(1974) эксериментік жағдайда сүйектің қабыну процесіндегі тіршілігін авторадиографиялық әдіспен зерттеген. Зерттеу нәтижесінде, автор қабыну процесінің үстемділігіне сәйкес, сүек тінінің патологиялық өзгерістегі деңгейін екі түрге бөлген: сүйек тінінің қайтымды өзгерісі- остит және қайтымсыз өзгерісі – остеомиелит. Сүйектің бірінші түріндегідей қабынуында патологиялық процеске ұшыраған жер бұрынғы өз қалпына келіп, алғашқысына талшықтыжасушалық, кейін сүйектік құрылымына ауысады. Сүйектің екінші түріндегідей қабынуында күрделі және сапалы өзгерістер өту нәтижесінде альтернациялық процесі басым жүруінен сүйек тіні өлеттеніп, секвестрлер қалыптасады. Остеомиелиттің ағымы морфологиялық тұоғыдан сипаттайтын құнды мәліметтердің бірісүйектің уақытша болса да репаративті процесінің тежелу деңгейі. Оститте (периостит) сүйек белдемшелерінің резорбциясы репаративтік процесімен бірлесе қатарласып жүруіне байланысты, бұзылысқа ұшыраған орындар остеоидылы түзілістермен, кейін сүйек тінімен ауысып үлгереді. Остеомиелитте қабыну ошағындағы сүйектің өлеттену процес басым өтуіне байланысты, резорбциялық процеске қарағанда, регенерациялық процесі баяу өтеді, тіптен өтпеуі де ықтимал.

Жақсүйектердің одонтогенді остеомиелитінде қабыну процес сүйек құрылымының барлық құрамдас (структуралық) бөлшектерін (сүйек миын, сүйектің негізгі затын, сүйек қабығын және маңындағы жұмсақ тіндерді) қамтиды. Инфекциялық қабыну процесі жақсүйектер маңының жұмсақ тіндеріне таралуынан абсцесс немесе флегмона дамуы мүмкін. Остеомиелитпен қоса жақсүйектері маңында флегмона дамыа, оны остеофлегмона деп аталады. Бұл терминнің дұрыс аталуын флегмона мен остеомиелиттің патогенездік механизмінің бірлестігімен дәлілдеуге болады (И. Н. Муковозов, 1982).
Созылмалы одонтогенді остеомиелиттің клиникасы микробтардың вируленттігіне, организмнің иммундық белсенділігі мен бейспецификалық қорғаныс факторларының жағдайына, науқастың жасына және жақсүйектерінің анатомиялық құрлысының ерекшеліктеріне байланысты. Дерттің алғашқы кезеңінде науқас себепші тістің үнемі солқылдап ауыраты.ндығына шағымданады. Кейінірек ауыру сезімі көршілес орналасқан тістерге де тарқайды. Тістің солқылдап ауыруы тілдің, қатты тағамның тиюінен үдейе түсіп, үш тармақты нервтің бойымен көзұясына, самай аймағына және құлаққа тарқайды.

Төменгі жақсүйек остеомиелитінің ерекше клиникалық белгілерінің бірі- остеомиелиттік процесі өткен жағының төменгі еріні ауыз қуыс кіреберісінің кілегей қабығы иек сезімталдығын жоғалтады (жансыздануы, жәндік қимылынан тундайтындай жыбыр сезімдерінің пайда болуы). Жұмсақ тіндердің іріңді қабынуында ауыру сезім жақсүйектерден тыс жерлерге тарқап, флегмонаға тән клиникалық белгілер пайда болады ( ісіну, төменгі жақсүйектің қарысуы, жұтынғанда және шайнағанда ауыруы). Сондай-ақ, науқастың басы ауырып, жалпы әлсіздік пайда болады, дене қызуы көтеріледі, тәбеті және ұйқысы бұзылады.

Науқастың ауру анамнезінен қабыну процестің бастамасы белгілі бір тіс ауыруынан ескендігі анықталады. Кейде дерттің басталуы науқас салқын тиюімен, басқа да жедел инфекциялық аурулармен байланыстырады (жедел респираторлық аурулар және т.б.).

Науқастың тері бетінің түсі бозғылт- макроцианоз. Қан тамыр соғуы жиі, кейде соғу ырғақтылығы бұзылады, (аритмиялы). Жақсүйегінің зақымданған жағының жұмсақ тіндері ісінген, сол себептен беттің пішіні бұзылады (симметриялы). Алғашқыда «себепші» тістің нындағы сақталса да, кейін тіс қозғалмалы болады. Қабыну процестің даму барысында жанындағы тістер де қозғалмалы болып, олардың перкуссиясы ауыру сезімін тудырады. Қозғалмалы тістер аймағының қызыл иектері және сол тұстағы ауыз қуысы кіреберісінің кілегей қабығы қызарып, домбығып ісініп Пальпация қатты ауыру сезімі туады. Жақсүйектің альвеолалық өсіндісінің немесе денесінің сүйек қабыастында ірің қалыптасады. Тістердің қозғалмалылы болуымен қоса қызыл иек қалташықтарынан иісті ірің бөлінеді. Сол себептен, науқастың ауызынан жағымсыз иісі шығады (feoter ex ore). Іріңнің шел кеңістіктері аралықтарымен таралуында, жақсүйектері маңының жұмсақ тіндерінде флегмона немесе абсцесс дамиды. А. Г. Шаргородскийдің (1985) мәліметтері бойынша, жедел одонтогенді остемиелиттің 59 пайызы флегмен (остеофлегмона) қосарланып өтеді. Мұндайда жақсүйек маңының жұмсақ тіндерінде тығыз консистенциялы инфильтрат пайда болып, үстінің терісі қызарады, қатпарға жинақталмайды. Инфильтрит манының жұмсақ тіңдері домбығып, ісінуінен науқастың бет пішіні бұзылады. Остеомиелиттік қабыну процесінен аймақтық ( регионарлы ) лимфаденит дамуымүмкін.

Төменгі жақсүйек остеомиелитінің жедел сатысындағы тұрақты және ерте пайда болатын клиникалық белгілерінің бірі-төменгі жақсүйек қырының қалындауы, төменгі еріннің және иек аймағы тері бетінің сезімталдығы жойылу – Венсан белгісі. Аталмыш белгінің пайда болуын төменгі жақсүйек қалындығынан өтетін нервтің остеомиелиттік процеспен зақымдануымен түсіндіруге болады. Нервтің функциялық бұзылысының дәрежелілігі остеомиелиттік процестің өту орнына, процестің ауырлық дәрежелігіне, таралу аймағының көлеміне байланысты. Венсан белгісінің диагностикалық және болжамдық мәні өте маңызды.

Организмнің қабыну процесіне қайыратын жалпы реакциялық жауабының сипаты инфекцияның вируленттілігіне, организмнің қарсылық білдіру күшіне (реактивтігіне), патологиялық процестің көлеміне байланысты.

Жақсүйектерінің остеомиелитіне тән, әдетте жедел іріңді қабыну ауруларының бәрінде байқалатын клиникалық белгісінің бірі – іріңді резорбтивті қалтырау. Организмнің инфекцияға қайыратын жалпы реакциясы дене қызуының көтерілуімен, қан тамыр соғуының және тыныс алуының жиіленуімен, дененің қалтырауымен ( әсіресе кешке қарай ), қан және зар құрамының өзгерістерімен өтеді. Остеомиелиттің жедел сатысында дене қызуы 39-40С дейін көтеріледі. Әдетте, дене қызуының көрсеткіші сүйек пен жұмсақ тіндерінде өтетін инфекциялық процестің көлеміне тікелей байланысты. Сөйте тұра, дене қызуының көрсеткішін организмнің иммундық жағдайымен байланыстырған жөн.

Остеомиелиттің жедел сатысы нейтрофильді лейкоцитозбен (12-15*10/л) және нейтрофильді жас лейкоциттердің ( таяқша ядролы, миелоциттер ) көбеюімен өтеді. Эозинопения және лимфопения дамиды. Инфекциялық процестің өте ауыр дәрежелігінде нейтрофильді лейкоцитоз 17*10/л дейін көтеріледі.

Остеомиелиттік процесінде лейкопенияның дамуы дерттің ауыр дәрежелігін, қабыну процесінің қатерлігін көрсететін көрсететін белгілі және иммунитеттің бейспецификалық қорғаныс күшінің төмендігін байқады. Жедел остеомиелетте организімнің жалпы ракциясының жағдайын уланудың (интоксикацияның) лейкоциттік индексімен бағалауға болады (Л. М. Ципов және А. С. Забелин (1976).

Қанның қызыл түйіршіктерінде күрделі өзгерістер байқалмайды. Тек жақсүйектері мен маңындағы жұмсақ тіндердің остемиелиттік процеспен ауқымды зақымдануында эритроциттер саны азайып, гемоглобин көрсеткіші төмендейді. Этж көрсеткіші үнемі жоғары - 40-60 мм./сағ. И. Г. Лукомскийдің (1980) пайымдауынша, ЭТЖ жоғары көрсетркіште болған сайын, одонтогенді остеомиелиттің асқынуымен өтуі үстем алады. Қан сырысуының құрамында С-реактивті белоктің саны өте жоғары, ал альбумин мен глобулиннің аралық қатынасындағы көрсеткішінде соңғысының саны басым болады.

Жақсүйектері остеомиелитінің жедел сатысында организмнің уыттануынан зәрде белок, цилиндрлі жасушалар, эритроциттер пайда болады.

Жоғарғы жақсүйек остеомиелитінің жедел сатысы баяу ағымда өтеді, өту мерзімі қысқа болуынан сүйекте ауқымды деструкциялық өзгерістер қалыптасып үлгермейді. Жоғарғы жақсүйектің остеомиелитінде остеофлегмона өте сирек дамиды. Остеомиелиттің осындай клиникалық сипаты мен ағымын жоғарғы жақсүйектің анатомия- топографиялық ерекшелігімен (өте жақсы қан тамырлануы, кортикальді табақшасында көптеген ірілі-кішілі тесіктерінің болуы), іріңді жалқықтың сүйек қабы немесе кілегей қабық астына тез өтуімен байланыс.

Инфекциялық процесс жоғарғы жақсүйек төмпешігінде өтсе ірің жалқық қанат-таңдай шұңқырына, кейінірек көзүяасты саңылауы арқылы көзүясының шел қабатына жетуі күрделі асқынулар тудыруы ықтимал. Сондай-ақ, іріңнің самайасты шұңқырына немесе қанат-жақсүйек кеңістігіне өтуі ауыр дәрежелі инфекциялық процесс тудыруы мүмкін. Жоғарғы жақсүйектің остеомиелитінде қабыну процесі гаймор қойнауына өтуі ықтимал.

Диагностикасы. Жақсүйектері остеомиелиттерінің жедел сатысын диогностикалау едәуір қиындық тудыруы мүмкін. Дәлелі ретінде А. Г. Шаргородскийдің мәліметтерін келтіруге болады.Оның айтуынша, ауруханаға жатқызылған науқастардың тек 54 пайызына ғана дұрыс диагноз қойылған. Дәрігерлер емхана жағдайында остеомиелитті жиі периоститпен шатастырулары жиі кездесіп тұрады.

Жедел одонтоген остеомиелиттің диагнозын мына аурулармен салыстырған дұрыс: 1) жедел периодонтит (немесе созылмалы периодонтиттің өршуі; 2) жедел периостит; 3)бет- жақсүйек аймағы жұмсақ тіндерінің іріңді қабыну аурулары (абсцестер мен флегмоналар); 4) бет-жақсүйек аймағы ұраларының іріңдеуі (радикулярлы, фолликулярлы, дермоидылы және эпидермоидылы); 5) лимфа түйіндерінің жедел іріңді қабынуы мен олардың асқынулары.

Жедел периодонтитте жақсүйек қабында және оның маңындағы жұмсақ тіндерде сырттай көрінетіндей қабыну процесінің белгілері байқалмайтыны ескерілсе, оны остеомиелиттен ажырату аса қиындық тудырмайды. Периодонтитте қабыну процесінің шеңбері тек бір тіс ұяшығымен ғана шектеледі. Тіс аймағының және өтпелі, қатпардың кілегей қабағы ісінген, қызарған, сөйте тұра осы өзгерістер тіс ұяшығынан тыс жерлерге аспайды. Тістің перкуссиясы ауыру сезімен тудырады, науқастың жалпы жағдайы қанағаттанарлықтай. Периодонтит уақытылы емделсе, науқас тез сауығады, кейде процесс созылмалы түріне ауысуы мүмкін.

Бет-жақсүйек аймағының одонтогенді емес абсцестері мен флогмоналарын (лимфа түйіндерінің қабынуынан туындайды), остеофлегмонамен салыстырғанда инфекцияның алғашқы көзіне зейін қойылып, ескерілуі тиіс. Айталық, аденофлегмонаның басталуы лимфа түйіндерінің қабынуымен байланысты болса, остеофлегмона – тіс ауруларының асқынуынан басталады. Сондай-ақ, одонтогенді емес флегмоналар жұмсақ тіндерге енген бөгде заттардан, сілекей тасы ауруының асқынуынан, сыздауық пен шиқанның “қатерлі” ағымда өтуінен дамуы ықтимал.

Бет-жақсүйек аймағы ұраларының іріндеуінде жақсүектері мен маңындағы жұмсақ тіндердің деформациялық өзгеріске болғандығы ескеріледі. Олардың іріндеуінде инфекциялық процесс екінші реттілі сипатта өтеді.

А.Г. Шаргородский, (1984) остеомиелиттің жеделденген (подострый) кезені кездесетінін ескеріп, С.М. Дерижановтың (1940) бұл жөнінде мынадай анықтама бергенін келтіреді: “опан-топаннан кейінгі мерт болғандарды қалпына келтіруге қажеті барлық күш-жігері шоғырланатын орын”. Остеомиелиттің жеделденген кезені тұрақсыз, қысқа мерзімді болғанның өзінде, оның ұзақтығы кейде 1-1/2-2 аптаға созылуы мүмкін. Оның ұзақтығы организмнің реактивтілігіне, алғашқы кезенде жүргізілген емнің көлемі мен нәтижелігіне байланысты. Остеомиелиттің бұл кезенде қабыну процесі саябырлы ағымда өтіп, науқас сауыға бастайды. Операциялық жара (іріңді ошақ тілініп ашылғаннан кеінгі орын) өлеттенген тіндерден біртіндеп тазарылып, грануляциялық тіндер қалыптаса бастайды, іріннің бөлінуі азаяды, жұмсақ тіндердің ісінуі қайта бастайды. Әйтсе де, қабыну ошағы манындағы тістердің қозғалмалылығы одан әрі арта түседі.Науқастың жалпы жағдайының қалпына келе бастауы (әлсіздігінің жойылуы, ұйқысының және тәбетінің реттелуі, дене қызуының түсуі, ӘТЖ және лейкоцитоздың төмендеуі) остеомиелиттің жеделденген сатысын сипаттайтын клиникалық белгілер болып табылады.

Емі. Жедел одонтогенді остеомиелит кешіктіруді күттірмейтін, жергілікті хирургиялық және жалпы емін шұғыл түрде жүргізуді қажет ететін инфекциялық процесс.

Хирургиялық емнің мақсаты-іріңнің кедергісіз бөлінуін (периодонттан, сүйектен, сүйек қабы астына) қамтамасыз ету, ал жалпы емі – организмнің резистентілігін жоғарылату, инфекцияның үстемділігін тежеу, оны тоқтату және организмді десенсибилизациялау. Хирургиялық ем мынадай шаралардан тұрады:

Шұғыл түрде «себепші» тісті жұлу. Егер тіс жұлу барысында маңындағы тіндер едәуір жарақаттанатын болса, оны кейінге қалдыруға болады. Мұндай жағдайда тістің түбір өзегін ашып, іріңді жалқықтың шығуына мүмкіндік туғызу қажет. Қабыну процестің үстемділігі арта түссе, тіс жұлу операциясы міндетті түрде орындалуы тиіс. Тіс жұлу операциясының міндетті түрде қажеттілігін науқастың өзіне және туысқандарына түсіндіру қажет.
Жедел остеомиелиттің бастапқы кезеңінде тіс жұлу опнерациясы іріңнң тіс ұяшығынан шығуына мүмкіндік береді. Кейін мұндай әрекет өзінің маңыздылығын жояды, себебі іріңді ошақтан инфекция сүйек маңындағы жұмсақ тіндерге ауысып үлгереді. Сол себептен остеомиелиттің үстемдігі арту кезеңінде себепші тісті жұлумен қоса, ірің жинақталған жерде жұмсақ тіндер тілініп ашылуы тиіс. Мұндайда тілік ауыз қуысының кіреберісінен өтпелі қатпарынан немесе тіл жағынан жүргізіледі. Тіліктің ұзындығы 2-2,5см-ден кем болмауы тиіс. Кейде босаған тістерді сақтап қалу мақсатымен, оларға сым шеңдеуіші салыпын бекітіреді. Шеңдеуіштің қолданылу мерзімі секвестрдің (өлеттенген сүйек( қалыптасу уақытына байланысты.

Ауыз қуысының тілік жүргізіліпашылған жарадан рің кедергісіз бөлінуі үшін аузында резеңкелі жолақ қалдырлады. Тілінген жарада дәлекі жолақтарды қалдыруға тіптен болмайды, себебі олардың іріңді өзіне сорып алу қасиетіне байланысты (гигроскопиялық қасиеті) көлемінің едәуір ұлғайуы, кейін іріңді жарадағы тығынға айналады. Сөйтіп, оның іріңді өткізу қасиеті жойылады.

Ю. И. Бернадский, (1984) себепші тіс жұлғаннан кейін, қабыну процес кері қайтысымен-ақ (шамамен 5-7 күн өткеннен соң), оны емдеп реплантация жасау ұсынады. Біздің пікірімізше, остеомиелиттен кейін тісті релантациялау қажеттілігі керек емес сияқты. Мұндай пікірге аса сақтықпен қараған жөн.

Жақсүйектерінің одонтогенді остеомиелитті флегмонамен қосарлана өтуінде, оның хирургиялық емі өзгеше жүргізіледі. Бұл жағдайда себепші тіс жұлынғаннан кейін, ауыз қуысы сыртынан, іріңнің теріге жақын жатқан жерден тілініп ашылуы тиіс. Мұндайда бет-жақсүйек аймағындағы немесе мойынның жоғарғы бөліміндегі тері қатпарлары бойымен жұмсақ тіндер сүйекке дейін қабат-қабатымен тілініп ірің шығарылады.

Сүйектің жалаңашталған жерінде дөңгелек пішінді бұрғымен оның сыртқы кортикальді табақшасына (остеоперфорациялық) 1-3 тесік жасалады. Әдетте, оның саны мен орындалу деңгейі сүйектігі остеомиелиттік ошақтың көлеміне байланысты. Сүйекке дұрыс жасалған остеоперфорациялық тесіктерден іріңді, іріңдісірлі, сірлі немесе қанды сұйықтық қысыммен шығады. Перфорацияланған тесікке арнайы ине енгізіліп, антибиотикпен өңдеуге болады (сүйекішілік өңдеу) О. Ж. Шалабаев, (1990) (сурет).

Үлгі құралдары

Әдебиет:

Негізгі:

Автор (лар)	Аты, басылым түрі	Басылым көлемі.
	НЕГІЗГІ ӘДЕБИЕТТЕР
Құраш, Амангелдi Ғалымжанұлы.	Бастың және мойынның клиника- лық анатомиясы:Оқулык/ЄММА; А.Г.Құраш.-Қарағанды:Қазақстан-Ресей университетiнiң баспасы. Т. 1.- 2006.- 280б. : сурет. .-ISBN 9965781273	94экз.
Харьков, Леонид Викторович.	Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия детского вохраста:Учебник для медвузов/Л В.Харьков,Л.Н.Яковенко,И.В.Чехова; Под ред.Л.В.Харькова.-М.:Книга плюс,2005.-470с. .-ISBN 5932680156:8160т.	20экз.

Қосымша:

Автор (лар)	Аты, басылым түрі	Басылым көлемі.
	ҚОСЫМША ӘДЕБИЕТТЕР
Е. Я.Губайдуллина, Л.Н.Цегельнк, В.В. Лузина, Ю.И.Чергештов.	Практическое руководство по поликлиническому разделу хирургической стоматологии/ М.:Мед. информационное агентство,2007.-130с :ил .-ISBN 5894815436:2000т.	5экз.

Бақылау сұрақтары (кері байланыс)