ҚММУ Ф 4/3-04/03

2007ж. 14 маусымдағы №6 НХ

Қарағанды мемелекеттік медицина университеті

Хирургиялық стоматология кафедрасы

ДӘРІС

Тақырыбы: Жақ-бет аймағындағы ЖИТС-тің көріністері. Диагностикасы, дәрігердің тәсілі.
Пәні: HSP 4302 «Хирургиялық стоматология пропедевтикасы»
Мамандығы 051302 «Стоматология»

Курс: 4

Уақыты (ұзақтығы) 1 с

Қарағанды 2014 ж.

Кафедра отырысында бекітілген

«___»_____ 20___ж. №__ хаттамасы

Хурургиялық стоматология кафедра меңгерушісі, профессор__________Курашев А.Г.

Дәрістің құрылымы:
Тақырыбы: Жақ-бет аймағында ЖИТС-ң көрінуі.Диагностикасы, дәрігердің әрекеті.
Мақсаты: Жақ-бет аймағындағы ЖИТС-ң көрінісімен студенттерді таныстыру. Себебі, патогенезі, клиникасы, диагностикасы,емі.
Дәріс жоспары:

1.Кіріспе.

2.Жіктелуі.

3.Кандидоз.

4.Ангулярлы хейлит.

5.Эритематозды кандидоз (жедел атрофиялық кандидоз).

6.Псевдомемебранозды кандидоз.

7.Гистоплазмоз.

8.Бактериальды инфекция.

9.АИВ-гингивит (қызыл иектің сызықты эритемасы).

10.Некротикалық гингивит және пародонтит.

11.Қарапайым ұшық.

12.Бірінщілік ұщықтық гингивостоматит.

13.Белдеме ұшық.

14. «Түкті» лейкоплакия.

15.Вирусты сүйел.

16.Афтозды ойық жаралану.

17.Нейропениялық ойық жаралану.

18.Саркома Капоши.

19.В-клеткалы лимфома.(Ходжкин емес).

Кіріспе.

Дәрігер-стоматологтар АИВ-мен байланысты стоматологиялық ауруларды танып, қажетті еммен қамтамасыз етіп,науқастарды сәйкес мамандарға бағыттай білу керек.

АИВ-мен байланысты ауыз қуысының патологиясы АИВ-мен инфицирленген адамдардың 30-80% -да кездеседі.

Патологияның дамуы тікелей СД4+ клетканың көлемінің азаюымен және вирустық қысымның ұлғаюымен байланысты және АИВ-инфекцияны өршітетін тәуелсіз индикатор болып келеді.

Ауыз қуысында белгілі патологияның көрінуі тек АИВ-инфекцияның болуын ғана көрсетіп қоймайды: зақымдану қатарын сонымен қоса, инфекцияның ерте клиникалық маркері болып келеді, ал кейбіреуі АИВ-дан иммундық жетіспеушілік синдромына ауысуын болжайды.(ЖИТС). Ауыз қуысындағы зақымданулар АИВ-инфекцияның ең ерте және ең маңызды индикаторы болып келеді. (Кесте 1).

Кесте 1.АИВ-инфекция кезіндегі екіншілік зақымданулар.
Зақымдану түрлері Саңырауқұлақтық инфекция.	Жиі кездесетін Кандидоз: Псевдрмембранозды Эритематозды Гиперпластикалық Ангулярлы хейлит	Сирек кездесетін Гистоплазмоз Криптококкоз Геотрихоз
Бактериальды инфекция.	Қызыл иектің сызықты эритемасы Некротикалық жаралы пародонтит Некротикалық стоматит	Mycobacterium avium бактериясы қоздыратын клеткаішілік актиномикоз
Вирусты инфекция	Қарапайын ұшық Белдеме ұшық(бөртпелі белдеме теміреткі) Цитомегаловирус Энштейн-Барр вирусы «Түкті» Лейкоплакия	Адамның папиллома вирусы Ауыз қуысындағы сүйел Үшкір ұшты кандилома Ошақты эпителиальды гиперплазия
Түзілімдер	Саркома Капоши Лимфома (Ходжкин лимфомасынан басқа)
Басқалар	Қаталанбалы афтозды ойық жаралану. Беттің параличі. Тригеминальді невропатия Қайталанбалы тромбоцитопениялық пурпура Ірі Ұсақ Герпетиформды	Иммунды тромбоцитопениялық пурпура Лимфе бездерінің ұлғаюы Ксеростомия Меланотикалық пигментация

АИВ бойынша белгісіз статусы бар адамдардың ауызқуысындағы көріністер АИВ-инфекцияның мүмкін болу белгілерін көрсетеді. Ем қонбайтын АИВ-оң науқастардың ауыз қуысында мұндай көріністер аурудың өршуін көрсетеді, ал АИВ-инфекциясы бар науқастардың антиретровирусты препаратты қабылдауы – адам қанындағы иммундық жетіспеушілік вирусының деңгейінің жоғарлауын көрсетеді.

АИВ-инфекциямен байланысты ауыз қуысының зақымдалуының жіктелуі.

(Сандра Л.МЕльник, Рут Навьяк-Раймер және т.б. 1995ж).

1.АИВ-инфекциямен жиі байланысты зақымданулар;

А)Кандидоз: Эритематозды, псевдомембранозды, гиперпластикалықү

Б)«Түкті» лейкоплакия;

В) АИВ гингивит;

Г) АИВ некротизирлеуші гингивит;

Д) АИВ-периодонтит;

Е) Саркома Капоши;

Ж) Лимфома (Ходжкин емес).

2.АИВ-инфекциямен сирек байланысты зақымданулар:

А) атипті ойық жаралану;

Б) сілекей безінің аурулары;

В) тромбоцитопениялық пурпура;

Г) вирусты инфекция: ЦМВ,қарапайын ұшықтық вирусы, папилловирус;

Д) жел шешек вирусы, белдеме теміреткі вирусы.

3.АИВ-инфекциямен байланысты мүмкін зақымданулар:

А)Actinomyces Israeli, Enterobacter cloaceae, Escherichia coli, Mycobacterium tuberculosis;

Б) «мысық тырнаған» ауру(лимфоретикулез);

В) дәрілік препараттарға реакция;

Г) меланотикалық пигментация;

Д) неврологиялық бұзылыстар;

Е) остеомиелит;

Ж) синусит;

З) жақ асты целлюлиті;

И) жазық клеткалы карцинома;

К) токсикалық эпидермолиз.
Кандидоз.

Кілегей қабат және тері жамылғысының зақымдалуы кандидоздың дамуымен басталады. Қоздырғышы – ашытқы саңырауқұлақ тұқымдасы Candida.Олардың 80-ң 20-сы адам үшін патогенді, бірақ C.albicans,C.tropicalis сияқтылармен туындайтын кандидоздың маңызы зор. Candida тұқымдасының саңырауқұлағы тек кілегей қабатын ғана емес, теріні (шаш,тырнақ), сонымен қоса, ішкі мүшелерді зақымдайды.

Ауыз қуысында кездесетін кандидоздың 3 түріне: ангулярлы хейлит, эритематозды кандидоз, псевдомембранозды кандидоз жатады.
Ангулярлы хейлит.

Эритема немесе ерін бұрышының жарылуымен көрінеді. Ол эритематозды кандидозбен және псевдомембранозбен қатар дамуы мүмкін немесе жеке дамуы мүмкін; ем жүргізбегенде ауру ұзақ созылады.

Эритематозды кандидоз (жедел атрофиялық кандидоз).

Ауру тілдің дорсальды бетінің немесе қатты немесе жұмсақ таңдайдың қазал, жазық, қиын ажыратылатын зақымданулармен көрінеді. Зақымдану «айна» түрінде болуы мүмкін: егер ол тілде болса, таңдайды тексеру керек.

Айқын симптомдары: науқас аузында күйдірген сезімге, жиі – ащы және тұщы тамақ және қышқыл сусын қабылдағанда туындауына шағымданады.

Клиникалық диагноз зақымдану түріне, ауру тарихына және оның вирусологиялық статусына қарай негізделеді. Саңырауқұлақ калий гидроксиді препаратымен (КОН) анықталады.

Псевдомембранозды кандидозы.

Жұмсақ, ақ ірімшікті бляшка түрінде ұрттың, тілдің және басқа жерлердің кілегей қабатында көрінеді. Бұл бляшкалар жеңіл алынады; зақымдалған беткейде қызыл немесе қанталаған дақтар түзіледі. Ауру C.albicans бактериясымен туындайды.Кандидоздың бұл түрі АИВ- инфекциясы бар науқастардың 83,3%-да кездеседі.

Гистоплазмоз.

Қоздырғышы аспирационды механизммен берілетін сапронозды терең жүйелі микоз. Histoplasma capsulatum туыстастығына жататын екі фазалы немесе диформды саңырауқұлақпен туындайды.Контагиозды емес; мицеллярлы және ашытқы түрлері кездеседі. Клиникалық ағымына қарай өкпенің біріншілік гистоплазмозы және эндемиялық аймақтарда туындайтын екіншілік диссеминирленген болып бөлінеді. Диссеминирленген түрінде терінің, буынның, сүйек миының , жүректің, ОЖЖ зақымдалуы болады. Летальділігі 20-30% жетеді. Диссеминирленген гистоплазмозда кілегей қабат зақымдалуы бірден көрінеді: қызыл иек, таңдай,ойық жараланады, жараның беті бұдырланады, жиегінде - грануляция, инфильтрация пайда болады. Тері асты клетчаткасының жаралы зақымдалуы болуы мүмкін.

Бактериалық инфекция көбінесе түрлі қоздырғыштар ассоциациясынан туындайды (фузоспирохеттер, стрепто - және стафилококктар). Бұл инфекциялардың көрінісі гингивит, қызыл иектің АИВ некротикалық зақымдалуы, АИВ созылмалы периодонтит болуы мүмкін.

АИВ-гингивит (қызыл иектің сызықты эритемасы). Клиникасы ені 1,0 мм эритематозды үздіксіз жолақ түрінде көрінеді. Қызыл иектің қанағыштығы байқалады. Бұл белгілер 3-4 аптадан соң жоғалады, бірақ қайтадан қайталанады. Қызыл иек ашық-қызыл, ісінген.Қызыл иек жиегі және тіс аралық бүртіктер некроздалады, бетін сарғыш-сұр қақ жабады. Фронтальды тістер аймағы жиі зақымдалады, бірақ зақымдалу шайнау тістерінің аймағына таралуы мүмкін.Жаралы-некротикалық АИВ гингивиті кезінде науқастың тең жартысында қызыл иектің жұмсақ тіні мен сүйек құрылымының жоғалуы, секвестрация болады.

Некротикалық гингивит және пародонтит бір және басқа ауруды көрсетуі мүмкін, бірақ біріншісі жұмсақ, ал екіншісі қатты тіндерді тез зақымдайды. Некротикалық жаралы пародонтит иммунитеттің өте төмендеуінің белгісі. Ауру қатты ауырсынумен, тістің түсуімен, қызыл иек қанағыштығымен, ауыз қуысынан жағымсыз иістің шығумен сүйек және жұмсақ тіндердің жоғалуымен байланысты. Ауырсыну сезімі науқастың айтуынша « жақтағы терең ауырсыну» болып жазылады.

Вирусты инфекция АИВ инфекциясы бар науқастың ауыз қуысы кілегей қабатының зақымдануына әкеледі. АИВ- инфицирленген науқастардың ауыз қуысы кілегей қабатында қарапайым ұшықтық вирус тудырған зақымдану байқалады.

Қарапайым ұшық.

Қарапайым ұшық вирусы – Herpesviridae туыстастығына жататын ДНҚ құрамды вирус. Вирустың 8 антигендік типі бар; 1тип кең тараған. 2 тип вирусымен генитальды ұшықты және нәрестенің жайылмалы инфекциясын байланыстырады. Біріншілік инфекция симптомсыз болады, сосын жасырын кезең болады. Біріншілік және қайталанбалы қарапайым ұшық болып бөлінеді. Негізгі клиникалық белгілері: топталған ұсақ көпіршіктер түріндегі, іші мөлдір сірлі сұйықтыққа толы бөртпелер бір уақытта теріде және кілегей қабатта түзіледі. Ұшық жиі - ерінде, ауыздың айналасындағы теріде, сирек – ұрттың, қабақтың, құлақ қалқанының терісінде пайда болады.

Біріншілік ұшықтық гингивостоматиттің жергілікті және жалпы көріністері болады. Жиі балалар, жасөспірімдер, 25 жасқа дейінгі үлкендер ауырады. Ауру мазасызданумен сипатталады. Жергілікті лимфа түйіндерінің ісінуі мен ауырсынуы болады. 1-2 күннен соң қызыл иекте , қатты таңдайда, ауыздың кілегей қабатында, еріннің қызыл жиегінде зақымданулар пайда болады.

Зақымдану элементіне көпіршік жатады, олар тез жарылып, ауырсынбалы эрозияға және жиегі тегіс емес жараға айналады.Жазылуы 1 күннен 2 аптаға дейін. Жалпы белгілері жоғалады. АИВ-инфекцияда ауыз қуысы еріннің, жыныс мүшелерінің кілегей қабатының ұшықтық зақымданудың қайталануы байқалады. Орналасуына қарай бұл зақымданулар атипті және ауырсынбалы, ұзақ сақталады; тілде, жұмсақ таңдайда, ауыз қуысы түбінде, ерінде дамиды.

АИВ-инфекцияда ұшық жарасы үлкен, d=3см болады, кратер пішінді, көтерілген, жиегі тегіс емес және түбі қызыл, беті сұрғыш-ақ қақпен жабылады. Қайталанбалы ұшық ауыз қуысында везикулалардың түзілуімен байланысты. Олар жарылып, бірі-бірімен бірігіп кетеді. 2-4 күннен соң көпіршіктер борпылдақ қабыршақтарымен кеуіп, эпителтзацияланады. Қайталанбалы ұшықта бөртпелер бір немесе бірнеше жерде орналасады.
Белдемелі ұшық

Бұл Herpesviridae туыстастығына жататын ДНҚ вирус қоздыратын вирусты ауру.

Негізгі клиникалық белгілері: дененің бір бөлігіндегі жеке нервтердің бойымен дамитын эритематозды негіздегі топталған көпіршікті бөртпелер жедел дамиды. Ауруға продромальды белгілер қосарланады: қышу сезімі, несралгиялық ауырсыну. Үшкіл нерв бұтағы бойымен орналасқан бөртпелер ауырсынбалы болады. Гипералгезия, парестезия, дене қызуының көтерілуі байқалады. (38-39С).

Бөртпелер ісінген эритема түрінде басталады, сосын бұлыңғыр сірлі немесе сірлі-гемморагиялық сұйықтығы бар көпіршік пайда болады.

Ауыр ағымның айырмашылығы үшкіл нервтің бұтағының бойында орналасуымен байланысты. АИВ-инфекция кезінде белдеме ұшық бетте және ауыз қуысы кілегей қабатында орналасады, ал ЖИТС сатысында қарапайым және белдеме ұшық бөртпелердің аса айқындылығымен байланысты. Ол екіншілік пиогенді микрофлораның қабатталуымен сипатталады және ауыр өтеді.


«Түкті» лейкоплакия (ауыздың вирусты лейкоплакиясы,жазық кандилома).
АИВ-инфекциялы науқастардың 98%да кездеседі, аурудың маркері болып келеді.Пайда болуы Энштейн-Барр вирусының репликациясының тілдің эптелий клеткаларында жоғары деңгейде болуымен байланысты.

Тілдің бүйір беткейінің ақ қатапр түрінде бір немесе екі жақты болып зақымдалуымен сипатталады. Тілдің бетіне, ұрттың кілегей қабатына, ауыз қуысының түбіне, таңдайға таралуы мүкін. Қақтар алынбайды. Ауру симптомсыз өтеді, емді қажет етпейді, науқастарды тілдің тек жағымсыз түрі мазалайды. «Түкті» лейкоплакияның ерекшелігі – пайда болған түзілімдер кілегей қабатпен тығыз байланысып жатады. Ауруды кенеттен байқайды, оны кілегей қабат карцинозымен, жазық теміреткінің гиперкератозды түрімен, кандидозбен ажырата біле керек.

Вирусты сүйел.

Papovaviridae туыстастығының Papillomavirus тобына жататын ДНҚ құрамды папилломавирустардан туындайды.

Адамның папиллома вирусымен туыедайтын ауыз қуысындағы сүйелдердің пайда болуы жаңа жоғарлы әсерлі антиретровирусты препараттарды қабылдаудан көбеюде. HPV сүйелдің туындауы қан плазмасында АИВ- РНҚ-ның 10 есе және одан да көп төмендеуімен байланысты.Сүйелдің пайда болуы иммунитеттің қалыптасуымен байланысты болуы мүмкін. Сүйелдің беті қырыққабатқа ұқсас келеді. Жазық немесе дөңес болады. АИВ-инфицирленгенде жоғарғы және төменгі жақтың альвеолярлы өсіндісінің, таңдайдың кандиломасы байқалады. Олардың пайда болуы АИВ-инфекциядан ЖИТС-ке өтуін көрсетеді.

Сонымен қоса, афтозды ойық жаралану жиі кездеседі. Олардың пайда болуы белгісіз. Зақымдану айналасындағы қабынумен және сары-сұр псевдомембранозды қабатшамен байланысты. Олар аурушаң, әсіресе тұщы, ащы немесе қышқыл тамақ немесе сусын қабылдағанда. Иммунитет жеткіліксіз адамдарда зақымдалу 7-14 аптаға созылады.

Нейропениялық ойық жаралану.
Неғұрлым аурушаң, ауыз қуысы барлық тіндерде туындауы мүмкін, олардың түзілуі гранулоциттердің абсолютті санының 800 мл-ден төмен деңгейде болуымен байланысты. Бұл зақымданулар көбіне АИВ инфицирленген науқастарда кездеседі, себебі белгісіз.
Саркома Капоши.
Саркома Капоши эндотелиальды клетканың түзілімі. Ол АИВ-инфицирленген науқастарда кездесетін қатерлі түзілім.Саркома Капоша дамуында қарапайым ұшықтың 8 типімен бірге АИВ-ң tat протеині қатысады.(KSHV).Саркома Капоши АИВ-инфекцияның бастапқы белгісі ретінде науқастың 30%да кездеседі, осы кезде олардың 50-90%да ауыз қуысының зақымдалуы кездеседі.

АИВ-инфекция кезінд дамитын Саркома Капошидің ерекшелігі науқастың жас болуы және ағымының агрессивтілігі. Олар дақ, түйін, жара түрінде болуы мүмкін, ал түсі қызыл түстен пурпурлы түске дейін болады;ал ерте кезеңде зақымдалу жазық, қызыл және симптомсыз болады,уақыт өте зақымдалған тіндер қараяды. Зақымдану ауыз қуысының қалыпты қызметіне кедергі келтіреді және жарақат немесе инфекцияның әсерінен симптоматикалы болады. Қорытынды диагнозды қою үшін биопсия алу қажет.

В-клеткалы лимфома (Ходжкин емес).
1982ж анықталды. Бұл АИВ-инфекциялы науқастарда кең тараған екінші ісік. Бұл кезде қызыл иектің ретромолярлы аймағындағы зақымдалмаған эпителий астынан қызғылт түсті тығыз эластикалық өсінді пайда болады.

Сонымен қоса,дәрігер-стоматолог АИВ-инфицирленген науқастарға АРВ терапия жүргізгенде ксеростомия дамитынын ескеру керек. Ал бұл тістің бұзылуына әкелетін басты фактор.

400ден астам дәрілік препараттар «құрғақ ауыз» симптомын тудырады.АИВ-инфицирленген адамдардың 30-40%да дәрі қабылдағаннан кейін немесе СД8+ клетканың сілекей безіне енуінен ксеростомияның қалыпты немесе ауыр түрі дамиды (мысалы:диданозин). Сілекейдің көлемі мен сапасының өзгеруі, оның ішінде антибактериальды құрамының өзгеруі тіс жегі немесе пародонтальді аурудың тез дамуына әкеледі. қы

Үлгі құралдары

• 
  Әдебиет:
  

Негізгі:

Автор (лар)	Аты, басылым түрі	Басылым көлемі.
	НЕГІЗГІ ӘДЕБИЕТТЕР
Құраш, Амангелдi Ғалымжанұлы.	Бастың және мойынның клиника- лық анатомиясы:Оқулык/ЄММА; А.Г.Құраш.-Қарағанды:Қазақстан-Ресей университетiнiң баспасы. Т. 1.- 2006.- 280б. : сурет. .-ISBN 9965781273	94экз.
Харьков, Леонид Викторович.	Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия детского вохраста:Учебник для медвузов/Л В.Харьков,Л.Н.Яковенко,И.В.Чехова; Под ред.Л.В.Харькова.-М.:Книга плюс,2005.-470с. .-ISBN 5932680156:8160т.	20экз.

• 
  Қосымша:
  

Автор (лар)	Аты, басылым түрі	Басылым көлемі.
	ҚОСЫМША ӘДЕБИЕТТЕР
Е. Я.Губайдуллина, Л.Н.Цегельнк, В.В. Лузина, Ю.И.Чергештов.	Практическое руководство по поликлиническому разделу хирургической стоматологии/ М.:Мед. информационное агентство,2007.-130с :ил .-ISBN 5894815436:2000т.	5экз.

Бақылау сұрақтары (кері байланыс)

1. 
   Ауыз қуысындағы ЖИТС-тің этиологиясы.
   
2. 
   Ауыз қуысындағы ЖИТС-тің клиникасы.
   
3. 
   Емдеуі.