ҚММУ Ф 4/3-04/03

2007ж. 14 маусымдағы №6 НХ

Қарағанды мемелекеттік медицина университеті

Хирургиялық стоматология кафедрасы

ДӘРІС

Тақырыбы: Тіс шығу кезіндегі аурулар. Диагностика және емдеу принциптері.
Пәні: HSP 4302 «Хирургиялық стоматология пропедевтикасы»
Мамандығы 051302 «Стоматология»

Курс: 4

Уақыты (ұзақтығы) 1 с

Қарағанды 2014 ж.

Кафедра отырысында бекітілген

«___»_____ 20___ж. №__ хаттамасы

Хурургиялық стоматология кафедра меңгерушісі, профессор__________Курашев А.Г.

Дәрістің құрылымы:

Тақырып: Тіс шығу кезіндегі аурулар. Диагностика және емдеу принциптері.

Дәрістің мақсаты: Студенттерге тістердің жарып шығу ауруларының этиология, патогенезімен таныстыру.

Дәріс жоспары:

1. 
   Тіс жару аурулардың этиологиясы.
   

2. Тіс жару аурулардың патогенезі.

3. Тіс жару аурулардың клиникасы.

4. Периконарит.
Тіс шығу кезіндегі аурулары бір қатар ауруларды қосады:

1. 
   Тістің шығуына байланысты, қабыну (тістің кедергіленіп шығуы – жедел және созылмалы периконарит);
   
2. 
   Тістің дұрыс орналаспауы (ығысуы, тіс шығу кезінде пайда болған) – дистопирленген тіс;
   
3. 
   Жақтың сүйек тінінен немесе кілегей қабатынан тістің толығымен шықпауы. (жартылай ретинирленген тіс).
   
4. 
   Жақтың компакты табақшасынан толық қалыптасқан тістің жарып шығуының тоқтап қалуы.
   

Негізінен тіс жарып шығу аурулары (сүт және тұрақты тістері) ешбір қабыну процесінсіз өтеді дегенмен, төменгі ақыл азу тістерінің, кейде жоғарғы ақыл азу тістерінің жарып шығуынан қабыну процесі дамиды. Бұл тістің медиальді төмпешіктері кілегей қабығынан толық босамаған кезінде дамиды. Осы кезде тіспен қызыл иек кілегей қабығының арасындағы қуыстың болуынан ауыз қуысындағы микроорганизмдер сол жерге жинақталып әртүрлі қабынуларын дамытады. Егерде тіс сауыты толық жарып шықса, қабыну процесі белгілері өздігінен жойылады. Кейбірде тістің орнынан ауытқып орналасуынан альвеолярлы өсіндіде ақыл азуға орын қалмайды немесе қызыл иек кілегей қабығы өте тығыз болып тістің өсуі тоқталады. Тістің жарып шыққан медиалды төмпешіктері алдыңғы екінші молярдан төмен болады, ал шайнау беті кілегей қабықпен жабық болғанымен оның астына микрофлоралары мен тағам қалдықтары жинақталады.

Кейде, мысалы, тістердің дұрыс орналаспауынан, албвеолярлы өсіндіде үшінші азу түске орын жетіспеуінен (төменгі жақтың бұтағының алдыңғы жиегінен 1,0 см аз), тіс сауытын жартылай жауып тұратын, тығыз кілегей қабаттың болуы, тістің ақырындап ығысуы. Бір немесе екі медиальді төмпешіктер жалаңаштанса тістің орналасуы өзгермейді: оның сауытты бөлігі бірінші және екінші зау тістің деңгейінен төмен орналасады, ал оның шайнау бетінің жартысы кілегей қабатының қиындысмен жабылған – капюшон, оның астында ауыз қуысының микрофлорасы жиналады және тамақ қалдықтары жиналады. Сонымен қатар ,кілегей қабық зақымданып, тіс сауыты айналасында қабыну процесі дамиды. Бұл қабыну созылмалы пародонтит,гингивит ауруларына ұқсас дамып, кілегей қабығында сызаттар немесе ойық жараларын пайда болады. Осыған қоса созылмалы пародонтитте басқа да клиникалық белгілері байқалады: тіс мойыны айналасында, грануляцияның өсуі, сүйек тіндерінің сорылуы, (резорбция).

Рентген суретінде периодонт саңылауының кеңеюі, тіс сауытының артқы жағында жарты ай тәріздес ақау болғанын көреміз.

Қабыну процесінің ұзаққа созылуы, ауық-ауық асқынуы, токсиндердің организмге сіңуі. Жалпы өзгерістерін дамытып, қабыну процесінің жайылуына мүмкіндік тудырады. Қызыл иек кілегей қабығының тыртықтануы айтарлықтай рөл атқарады. Соңынан іріңді процесс жайылып айналасындағы тіндерді зақымдайды.
ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез жөнінде көптеген болжамдар болғанмен, соның ішінде екі топқа тоқталған дұрыс. Бірінші топ: теориялары тіс жарып шығуының қиындауына кілегей қабығының қабынуына себепші факторларын қарастырады. ( Л. М. Линденбаум, 1928 ; А.Н. Вайсблат, 1935 және т.б.). Осы теорияларға сүйенсек тіс жарып шығуы кезінде альвеолярлы өсіндінің кілегей қабығы әр уақытта зақымданып, тіс жару қиындауы тиіс. Бірақ бұл процесс ылғи да бола бермейді. Керісінше кілегей қабықтың қабынуы ақыл азуларының төмпешіктері жарып шыққанға дейін емес, жарып шыққаннан кейін ғана дамиды. Кілегей қабық көтеріліп қуыс пайда болғаннан сол жерге микробтар, тағам қалдықтары жинақталып қабынуын тудырады.

Екінші топ : авторлардың көзқарасы бойынша 8 тістердің жарып шығуының қиындауы тістердің айналасындағы тіндерге арақатынасының топографиялық , анатомиялық дұрыс еместігінен, жақ сүйекте ақыл азу тісіне орын қалмауынан деп түсіндіріледі.Жақ сүйегі көлемінің дұрыс болуы – төменгі жақтың филогенез сатысындағы редукцияның нәтижесі және онтогенез сатысындағы көлемінің өсіп жетілмеуінен ,мысалы: О.М. Тургельдің ( 1929ж) мәліметтерінде дилувиаль кезеңінде өмір сүрген маймыл адамның төменгі жақ сүйек буын бұтағы басынан күрек тістеріне дейінгі аралығы 110-124 мм болса, жаңа кезең адамдарында бұл аралықтың ұзындығы орташа 100мм тең болған Дилувиаль кезеңіндегі (гельдельберг адамының) адамдардың тіс доғасының көлемі 50-58 мм болса, қазіргілерде 46мм-ден аспайды. Төменгі жақ сүйек редукция өсу зонасында, яғни жақ бұрышы аймағында өтуінен ретромолярлық арақашықтығына әсерін тигізеді. Осы арақашықтық ақыл азуының жарып шығуына өте маңызды.



А.Т. Руденконың (1961) антропометриялық мәліметтері бойынша жағы дұрыс қалыптасқан адамдардың ретромолярлық арақашықтығы ( екінші үлкен азу тісінің дистальді шетімен төменгі жақ сүйек тесігі аралығындағы орын) 29 мм болса,бұл арақашықтық – 22,4мм тең, айырмашылығы 6,6 мм .

А.Т. Руденконың көрсетуінше төменгі жақ сүйегінде ретенция тіс болса, жоғарғы жақта да тіс ретенциясы болады. Кейде төменгі жақ сүйегінің филогенез процесінде кішіреюіне организмнің өсу сатысындағы бұзылыстарынан онтогенез процесі кезіндегі өзгерістері қосылады. Балалардың инфекциялық аурулармен, рахитпен, гормональдік бұзылыстармен ауыруы филогенез сатысындағы жақ сүйек редукциясына әсерін тигізеді де диспропорция дамиды. Диспропорцияға адам денесінің өсу жылдамдығы бір жағынан әсер етсе альвеолярлы өсіндінің өсуі, екінші жағынан әсер етеді. 8 тістің кешігіп шығуына төменгі жақ сүйегінің минерализациялануының төмендігінің де әсері бар. ( А.В. Конопкене, 1966ж).

Сонымен 8 тістердің кешігіп шығуына төменгі жақ сүйегінің филогенез және онтогенез сатысында дамуының тікелей әсері бар. Әрине жақ сүйегінің көлемі кішірейгенде тіс саны азайса жақсы болар еді. Бірақ адам тісінің саны ғасырлар бойы сақталып келеді (В. Адлофф,1904ж, Г.А. Маслов, 1924ж, О.П. Тургель,1929ж; В.В.Бунак, 1941ж және т.б.).

Осыған байланысты үшінші молярға тіс қатарындағы орын аз, ақыл тіс толық жарып шыға алмайды, үстіңгі жағында жақ аралық қатпар және сүйек маңдайша (козырек) кедергі жасайды. Тіс сауыты үстінде қатты және жұмсақ тіннен құралған (капюшон) жамылғы болады. Осы жамылғы астында түлеген эпителий торшалары , шорыш, микробтар, тағам қалдықтары жиналады және шайнау кезінде жоғарғы ( антогонистер) тістер зақымдайды, перикоринарит дамиды. Жұмсақ тіннен құралған жамылғының екеуіде тұрақты зақымдалады, ақырындап желінеді. Жұмсақ тіннен құралған жамылғының ішкі және сыртқы жиегінің қабынуы.

ПЕРИКОРОНАРИТ
Перикоронарит – төменгі ақыл тісі кедергіленіп жарып шығуының асқынуы. Шейнберг В.М. (1955) және А.Н. Фокина (1966) көрсеткіштері бойынша бүкіл асқынулардың 75,7 ден 54,4% құрайды, біріншіден сауытмаңы тіндерінің қабынуымен сипатталады. Жұмсақ тіннен құралған жамылғының ісігі, гиперемиясы және инфильтрациясы ақырындап ауыз қуысының төменгі кілегей қабатына, тіл жақтан кілегей қабатқа, алдыңғы таңдай доғаларына, меншікті шайнау және медиальді қанаттәрізді бұлшықетке таралады. Жақтың қарысуы, жұтынудың қиындауы, лимфаденит, перилимфаденит дамиды: дене температурасы 37,5-37,8°С көтеріледі.

Кілегей қабаттың жергілікті температурасы (ретромолярлы үшбұрыш аймағында) сау тінге қарағанда 0,5° (±0,03°С) көтеріледі; бұл жақ асты аймағының терісінің зақымдалған жағына сипатты, әсіресе лимфадениттің айқын көріністерінде.

Перикоронариттің дамуында үшінші үлкен азу тіс үстінің тіндері семіп (атрофияланып) үлгермеген кілегей қабығының зақымдануы басты себептерінің бірі болып табылады. Перикоронариттің жедел түрі төменгі жақсүйектің үшінші үлкен азу тісі аймағында ыңғайсыздық пайда болуынан басталады. Соңғы үлкен азу тіс үстінің кілегей қабығы домбығып ісінеді, қызарады. Тістің шайнау бетінің алдыңғы төмпешіктері (ұрт немесе тіл) ашық жатуы мүмкін. Мұндайда тіс жартылай жарып шыққан деуге болады. Кейін науқастың ауыз ашылуы шектеліп, шайнау бұлшықеттері құрысады, жақсүйекасты лимфа түйіндері ұлғаяды, пальпация ауырсыну сезімін тудырады. Жұтынғанда ауырусыну сезімі үдей түсіп, дене қызуы көтеріледі. Науқастың басы ауырып, тәбеті төмендейді. Ақыл тіс үстінің кілегей қабығы домбығып ісінеді, кілегей қабығы мен тіс сауыты аралығында жалқық жинақталып, қабыну процесі өрши түседі. Тіс сауыт үстін жабатын кілегей қабығының беріктігі ақыл тістің жарып шығу дәрежелігіне байланысты. Егер ақыл тісі альвеолалық өсіндіден уақытында шығып үлгермесе, үстінің кілегей қабығы көтеріліп, біртіндеп тесіле бастайды. Қабыну процестің кері дамуы кілегей қабығының тесілу өлшеміне байланысты. Қабыну процесі әлсін - әлсін өршитін болса, ауру ұзаққа созылады. Тістің үстіндегі кілегей қабықтың тесілген орны көзге көрінбеуі мүмкін. Патологиялық процестің ағымына, клиникалық белгілерінің сипатына және патоморфологиялық өзгерістеріне байланысты, перикоронарит мына түрлеріне бөлінеді: катаралды, іріңді және ойық жаралы.

Емдеу әдістері.

Қабыну процесінің даму ерекшеліктеріне байланысты консервативті немесе хиругиялық емі жүргізіледі.

Консервативті еміндегі іс - әрекеттер:

• ақыл тістің үстін жабатын кілегей - сүйекқабы астына антибиотикті немесе антисептикті ертінділер енгізіледі;

• ақыл тісарты (ретромолярлық) аймағына пенициллин - новокаинді блокадасы жасалады;

• УК сәулесімен ем жүргізіледі.

Осындай ем 2-3 тәулік жүргізгеннен кейін қабыну процесі кері дамып, ауырусыну сезімі басылады, науқастың жалпы жағдайы жақсарып, еңбекке жарамды болады.

Хирургиялық емі. Тісті жұлу көрсетімі болмаса, оның үстін жабатын кілегей-сүйекқабы П-тәрізді тілінеді, кейде диатермокоагуляция жасалады немесе қандауырмен тіс сауыты үстін жабатын кілегей - сүйекқабы толық кесіп алынады.

В.В. Федоров және А.И. Кузьмин (1977) ақыл тістің үстін жабатын кілегей -сүйекқабын кесіп алу үшін бір жағы өткір цилиндр пішінді аспап ұсынады. «Трепан» деп аталатын осындай аспапты бұрышты стоматологиялық ұштыққа отырғызып, кілегей - сүйекқабын кесіп алуға болады.

Төменгі жақсүйектің рентген суретінде ақыл тіс ауытқымалы орналасып, қисық жатса және оның жарып шығуы күман тудырса, тіс міндетті түрде жұлынуы тиіс.

РЕТРОМОЛЯРЛЫ ПЕРИОСТИТ

Жедел перикоронарит ретромолярлық периоститке жиі айналады. Ретромолярлы аймақтағы қабыну процесінің жедел дамуынан периостит те қабыну дамып сүйек қабығы астылық абсцесс құрылып, қанатша жақ аймағына, жұмсақ таңдайға , төменгі жақ бұтағының алдыңғы қырына дейін жайылады. Жұтқыншағының бір жақты ауруы перикоронариттің да дамығанын көрсетеді. Кейде оны «тістік баспа» (зубная ангина)- деп атайды. Бірнеше күннен кейін тіс сауыты үстіндегі жамылғы (капюшон) астынан іріңді экссудат бөлінеді. Кейбір де ретромолярлы абсцесс ақыл тіс айналасында жарылмайды, ірің жайылып сыртқы қиғаш сызық бойымен премолярлар тұсында өздігінен жарылып жыланкөз құрады. Мұндай көрініс диагноз қоюды қателестіреді, ал егерде 6 және 7 тістерінде пломб болса, жыланкөзді сол тістерге жатқызып, оларды жұлу мүмкін.

Одан кейін жыланкөз жұлынған тіс ұяшығына ауысып, тіс ұяшығының жазылуына кедергі жасайды. Егер диагностика дұрыс болмаса қабыну процесі жалғаса береді. Дәрігер тіс ұяшығын қырнап, шайып, қайтадан тексерулер жүргізуі қажет. Кейбір жағдайда ретромолярлық абсцесс жақ –тіл науасында өздігінен жарылып жыланкөз құрайды. Оны сілекей безі аурулары мен шатастыруға болады. Кейде дәрігер сілекей безін емдеп, сілекей бөлінуін жеделдететін дәрігер тағайындауы мүмкін.

Ретромолярлық периостит абсцессі өздігінен жарылғанша жедел өтеді, ал жарылғаннан кейін жеделдеу және созылмалы сатысына көшеді. Жедел сатысында медиальды қанат жақ бұлшық еттерінің қабынуынан ауыз ашылуы шектеледі, тағам қабылдауы қиындайды. Интоксинация әсерінен науқас әлсірейді, дене қызуы (38-38,5⁰С) көтеріледі. Жедел іріңді ретромолярлық периоститі созылмалы сатыға ауысып, жақ сүйегінің остеомиелитін дамытуы мүмкін.
РЕТРОМОЛЯРЛЫ НЕМЕСЕ ПЕРИКОНАРЛЫ ОСТЕОМИЕЛИТ
Остеомиелиттің дамуына перокоронарит ғана әсер етіп қоймайды, ретромолярлы аймақтың сүйек қабығының қабынуы да рөл атқарады. Мұндай жағдайда остеомиелит өте ауыр өтіп, сүйек секвестрлері құрылады.Кейде жедел процесінен интоксикация абсцестер мен флегмоналар дамиды. Науқас жағдайы ауырлайды, ауру сезімі үдейді,ауыз ашылуы шектеліп, тағам қабылдау және жұтынуы қиындайды, тәбеті төмендейді. Ауру сезімі құлаққа, самайға, басқа тарайды. Кейбірде невралгия дамиды.

Клиникалық көрінісі. Көп жағдайларда жедел перокоронарит іріңді процесіне айналады. Ақыл тіс аймағы ауырып,самайға, құлаққа ауру сезімі тарайды. Егер қабыну процесі шайнау бұлшық еттеріне жайылса, ауыз ашылу шектеледі, жұмсақ тіндердің коллатеральді ісінуі дамиды, дене қызуы 37-38⁰С көтеріледі. Тіс сауытын жапқан кілегей қабығы қызарады, ісінеді. Қабыну процесі альвеолярлы өсіндінің сүйек қабығы сыртқы және ішкі жағынан ісініп, жақ аралық қатпарға таңдайдың алдыңғы доғасына дейін жайылады. Тіс үсті жамылғысын басқанда астынан іріңді немесе қанды іріңді сұйықтық бөлінеді. Кейбірде іріңді сұйықтық молярдың ұрт жағынан немесе тіл жағынан бөлінеді. Осы көрсетілген көрініс моляр артылық немесе ретромолярлық периостит деп аталады. Қабыну процесінің өту ерекшеліктеріне байланысты ақыл тіс айналасындағы іріңді процесс өтпелі қатпары бойымен ұртқа , жақ бұрышы бойымен бұтағына, таңдайға, тілге жайылуынан периостит,абсцесс немесе флегмоналары дамиды. Кейбір жағдайларда іріңді процесс сүйектің терең аймағына өтіп төменгі жақ сүйегі ауыз ашылу шектелеуі, жұмсақ тіндердің коллатеральд ісінуі дамиды, дене қызуы 37-38⁰С көтеріледі. Тіс сауытын жатқан кілегей қабығы қызарады, ісінеді қабыну процесі альвеолярлы өсіндінің сүйек қабығы сыртқы және ішкі жағынан ісініп, жақ аралық қатпарға таңдайдың алдыңғы доғасына дейін жойылады. Тіс үсті жамылғысын басқанда астынан іріңді немесе қанды іріңді сұйықтық бөлінеді. Кейбірде іріңді сүйықтық молярдың ұрт жағынан немесе тіл жағынан бөлінеді. Осы көрсетілген көрініс молярартылық немесе ретролеолярлық периостит деп аталады. Қабыну процесінің өту ерекшеліктеріне байланысты ақыл тіс айналасындағы іріңді процесс өтпелі қатпары бойымен ұртқа, жақ бұрышы бойымен бұтағына, таңдайға, тілге жайылуынан, периостит, абсцесс немесе флегмоналары дамиды. Перикоронариттің асқынуынан лимфо түйіндері ісініп ұлғайып, іріңдеуі мүмкін.

ЖАРТЫЛАЙ РЕТИНИРЛЕНГЕН ТІС
Тістің жақ сүйек тінінен немесе кілегей қабаттан толығымен жарып шықпауы ит тістер, жоғарғы жақтың екінші күрек тістерінде, төменгі және жоғарғы азу тістерінде кездеседі.
ТІС РЕТЕНЦИЯСЫ
Толығымен қалыптаспаған тіс әдеттегі мерзімге қарай жарып шықпайды, ол сүйек тінімен альвеолярлы өсіндінің қалыңдығында жабық болып қалады. Бұның атауы тіс ретенциясы (тіс жарудың бөгелуі). Кейде бұл тістер ығысады, альвеолярлы өсіндіде әр түрлі ораласады немесе жақ денесінде орналасады.

Көбінесе ретенцияға жоғарғы ит тістер, кіші азу тістер, төменгі азу тістер шалдығады. Одан сирек жоғарғы азу тістір және төменгі кіші азу тістерде кездеседі. Ретинирленген қосарланған тістер болады.

Тіс ретенциясының пайда болу себебі толығымен анықталған жоқ. Тіс ретенциясы және эндокринді жүйенің арасындағы байланыс дәлелденген. Сонымен қоса дамушы тіс ұрық аймағының патологиялық өзгерісі жақтың өсуінен ығысуы жүреді.

Сонымен қоса сүт тістің сақталуынан немесе қасындағы тістердің ерте жарып шығуынан, альвеолярлы өсіндінің және жақ денесінің бірдей өспеуі, тіс қатарында орынның болмауы және қалыптасатын тістің құрылысының дұрыс болмауы.

Емдеу әдістері.

Кейбір авторлардың ұсынысы бойынша кедергіленіп жарып шыққан ақыл тістерді жұлу қажет деп санайды. Дегенмен емдеу әдісін таңдау үшін тіс жару ауруларының ерекшеліктерін анықталған жөн. Перикоронариттің жеңіл түрінде тістің үстіндегі жамылғысы астындағы жинақталған экссудатты антисептиктермен жуып-шайып физиологикалық емін УЖЖТ; спирттік таңғыш тағайындаған жөн. Мұндай емінен кейін қабыну процесі 2-3 күнде басылады.

Соңынан рентген зерттеуін жүргізіп, егер тістің жарып шығуына орын болса, оның үстіндегі кілегей қабықты кесіп, тістің жарып шығуына жағдай жасайды.

Егерде ақыл тіс перикоронаритінің қабынуы жиі қайталанса орналасуы қисық болса немесе тіс жегісі ( кариес) дамыса, оны жұлу қажет. Тіс ұяшығын қырнайды, қан ұйымдасумен толтырады.

Тіс жұлу операциясы жедел қабыну процесі басылғаннан кейін жүргізіледі. Егер тіс қызыл иектен шамалы ғана көрініп тұраса оны бар машина көмегімен шақымен жұлады. Алвеолярлы өсіндінің ұрт жағынан кілегей-сүйек қабығы қиындысын жасап сүйекті.

• 
  Үлгі құралдары
  

Плакат № 3

• 
  Әдебиет:
  

Негізгі:

Автор (лар)	Аты, басылым түрі	Басылым көлемі.
	НЕГІЗГІ ӘДЕБИЕТТЕР
Құраш, Амангелдi Ғалымжанұлы.	Бастың және мойынның клиника- лық анатомиясы:Оқулык/ЄММА; А.Г.Құраш.-Қарағанды:Қазақстан-Ресей университетiнiң баспасы. Т. 1.- 2006.- 280б. : сурет. .-ISBN 9965781273	94экз.
Харьков, Леонид Викторович.	Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия детского вохраста:Учебник для медвузов/Л В.Харьков,Л.Н.Яковенко,И.В.Чехова; Под ред.Л.В.Харькова.-М.:Книга плюс,2005.-470с. .-ISBN 5932680156:8160т.	20экз.

• 
  Қосымша:
  

Автор (лар)	Аты, басылым түрі	Басылым көлемі.
	ҚОСЫМША ӘДЕБИЕТТЕР
Е. Я.Губайдуллина, Л.Н.Цегельнк, В.В. Лузина, Ю.И.Чергештов.	Практическое руководство по поликлиническому разделу хирургической стоматологии/ М.:Мед. информационное агентство,2007.-130с :ил .-ISBN 5894815436:2000т.	5экз.

• 
  Бақылау сұрақтары (кері байланыс)
  

1. 
   Тіс дистопиясының клиникалық көрсеткіші, хирургиялық емінің көрсеткіші.
   
2. 
   Тіс ретенциясының клиникалық көрсеткіші, хирургиялық емінің көрсеткіші.
   
3. 
   Төменгі және жоғарғы жақта ретинирленген тісті жұлу ерекшілігі.
   
4. 
   Төменгі үшінші азу тістің кедергіленіп шығуының этиология және патогенезі.
   
5. 
   Төменгі үшінші азу тістің кедергіленіп шығуының асқынуының жіктелуі.
   
6. 
   Периконарит диагностикасы, клиникасы, емі.
   
7. 
   Төменгі үшінші азу тістің кедергіленіп шығуының жұлуға көрсеткіші.
   
8. 
   Төменгі үшінші азу тістің кедергіленіп шығуының жұлу әдісі.